核心提示：改革應(yīng)當(dāng)走的路徑是要開放，放社會(huì)資源進(jìn)來，同時(shí)，取消不利于社會(huì)資源機(jī)構(gòu)與公立機(jī)構(gòu)平等競(jìng)爭(zhēng)的政策，即改革。從下放起，從社區(qū)醫(yī)療放起，同時(shí)改革公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制，使公立社區(qū)醫(yī)療與其他所有制的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了所有制不同，其他一切運(yùn)行機(jī)制按照
改革應(yīng)當(dāng)走的路徑是要開放，放社會(huì)資源進(jìn)來，同時(shí)，取消不利于社會(huì)資源機(jī)構(gòu)與公立機(jī)構(gòu)平等競(jìng)爭(zhēng)的政策，即改革。從下放起，從社區(qū)醫(yī)療放起，同時(shí)改革公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制，使公立社區(qū)醫(yī)療與其他所有制的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了所有制不同，其他一切運(yùn)行機(jī)制按照市場(chǎng)規(guī)律建立相同的制度和辦法。
政府社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革
比如，像世界上絕大多數(shù)國(guó)家一樣實(shí)行自由職業(yè)的醫(yī)師制度，實(shí)行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)之間市場(chǎng)化的價(jià)格制度；之后，再放開中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這個(gè)過程，并不與政府加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入相悖。也就是說，政府應(yīng)當(dāng)首先考慮培育醫(yī)療領(lǐng)域的“新經(jīng)濟(jì)”，同時(shí)抓政府社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，以及社會(huì)資源目前不愿進(jìn)入的貧困地區(qū)的投入。
在醫(yī)療行業(yè)“新經(jīng)濟(jì)”成分有了一定份額，能夠在公立醫(yī)院全面改革中發(fā)揮功能替代作用時(shí)，才能加速推進(jìn)公立醫(yī)院改革。這是否需要很長(zhǎng)時(shí)間呢？筆者以為不會(huì)，理由有二。
一是只要有強(qiáng)大的醫(yī)療需求在，社會(huì)資源就能很快涌入，無(wú)論社會(huì)資源是半非營(yíng)利性的還是營(yíng)利性的，只要與公立機(jī)構(gòu)平等。社會(huì)資金不存在問題，建一所醫(yī)院也不需要花很長(zhǎng)時(shí)間，建一個(gè)診所就更快了。那么，醫(yī)生的來源成問題嗎？前幾年，多少醫(yī)生們都轉(zhuǎn)行了，每年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生找不到當(dāng)醫(yī)生的崗位。社會(huì)上有足夠的可以當(dāng)醫(yī)生的人才儲(chǔ)量，以及今后的人才增量。二是幾十年經(jīng)濟(jì)體制改革的經(jīng)驗(yàn)還在，已經(jīng)不需要“摸著石頭過河”了。
簡(jiǎn)單地概括：醫(yī)療供方體系是要把“蛋糕”做大，首先是把“新經(jīng)濟(jì)”做大，公立規(guī)模不一定減少，只是比例減少。公立醫(yī)院改革并不一定是要改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制的“顏色”，而是改變其運(yùn)行機(jī)制。
醫(yī)療供方體系要把"蛋糕"做大，首先是把"新經(jīng)濟(jì)"做大，公立規(guī)模不一定減少，只是比例減少。公立醫(yī)院改革并不一定是要改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制的“顏色”，而是改變其運(yùn)行機(jī)制。
在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，公立醫(yī)院改革被視作改革的重點(diǎn)，并被看成醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。這個(gè)話沒有錯(cuò)，但是，重點(diǎn)并不意味著是醫(yī)療供方體制改革的全部，也不意味著是當(dāng)前改革要走的第一步。
醫(yī)療供方體改是一個(gè)體系
無(wú)論從醫(yī)療供方體制改革的目的——建立與群眾醫(yī)療需求相適應(yīng)的、多元的、多層次的、高效的供方體系，還是從改革應(yīng)堅(jiān)持的統(tǒng)籌兼顧、逐步推進(jìn)的工作要求來看，推進(jìn)醫(yī)療供方體制改革，公立醫(yī)院改革都只是其中一個(gè)部分。
前段時(shí)間有官員稱，公立醫(yī)院改革不能參照國(guó)企改革，這句話是對(duì)的。因?yàn)?，公立醫(yī)院改革的結(jié)果仍然是公立醫(yī)院。但是現(xiàn)在，我們要改革的是醫(yī)療供方體制，是一個(gè)體系。無(wú)論是改革前還是改革后，公立醫(yī)院都是其中的一個(gè)部分，我們不能也不可能將改革后的醫(yī)療供方體制全部變成私利或者其他所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是醫(yī)療衛(wèi)生體制的規(guī)律。世界各國(guó)即便是高度市場(chǎng)化國(guó)家的醫(yī)療供方體制亦如此。
其一，一個(gè)體系的改革，在于改革整個(gè)體系的構(gòu)架，以及組成這個(gè)體系的組成部分的比重。當(dāng)前，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生供方體系的最大問題，是這個(gè)體系的絕大部分資源都姓“公”。這一點(diǎn)，盡管受到普遍非議，并認(rèn)為是造成供給不足、效率低下制度性的障礙，但當(dāng)前的改革思維，并不是對(duì)這一體系的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，仍然強(qiáng)調(diào)政府為主，市場(chǎng)為輔。依此思路，改革之后的公立醫(yī)院所占衛(wèi)生資源，還必將是醫(yī)療供方體系的絕大部分，醫(yī)療供方體系的構(gòu)架不可能發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，因此，公立醫(yī)院的改革必然也就不能參照國(guó)企改革模式了。
其二，調(diào)整整個(gè)體系的構(gòu)架。
有兩種方法。一是通過增量，即通過改革醫(yī)療供方管理體制，積極鼓勵(lì)社會(huì)資源進(jìn)入，以通過擴(kuò)大社會(huì)資源辦醫(yī)比例，從結(jié)構(gòu)比上減少公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例。另一個(gè)是做存量調(diào)整，通過公立醫(yī)院改革，以改制的方式，增加其他經(jīng)濟(jì)形式的比例。
從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療供方的總量不足和效率低下的實(shí)情出發(fā)，以上兩種方法都應(yīng)當(dāng)采用。但在目前的改革步驟中，重點(diǎn)是在第二種辦法，對(duì)第一種辦法幾乎沒有任何措施。
第二種改革辦法是對(duì)現(xiàn)有利益結(jié)構(gòu)的調(diào)整，勢(shì)必傷及許多醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，如果要想在改革中不讓大多數(shù)機(jī)構(gòu)和人員的利益受損，就必須增加政府投入，但政府又沒有足夠的能力——據(jù)相關(guān)專業(yè)人士估計(jì)，僅取消藥品零差率一項(xiàng)，每年就要補(bǔ)助1700億元。這還不包括醫(yī)務(wù)人員從藥品中獲得的各種現(xiàn)行和隱性收入，不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)從
醫(yī)療器械、醫(yī)用材料中獲得的利差。
2004~2008年，居民收入增長(zhǎng)了一倍，城鄉(xiāng)參保人數(shù)接近全民，而同期執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)只增加了9%，床位數(shù)增加了23%。這還不包括在2004年以前已經(jīng)形成的差距。這至少說明，前幾年政府加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，投入了大量資金，但并沒有促進(jìn)醫(yī)療第一資源——醫(yī)生數(shù)量的有效增長(zhǎng)。
增量調(diào)整如何做
單純采用第二種方法，還有一個(gè)重要的問題不可忽視，即改革出現(xiàn)問題怎么辦？
試想，如果改革之后供給總量進(jìn)一步減少、效率進(jìn)一步低下，現(xiàn)有的醫(yī)療需求到什么地方去找滿足的出路呢？特別是在當(dāng)前人民收入以10%強(qiáng)的速度增加和醫(yī)療保障制度建設(shè)突飛猛進(jìn)的情況下，醫(yī)療需求將急劇增長(zhǎng)。如果這種急劇增長(zhǎng)的需求找不到出路，不僅僅是“看病難、看病貴”的問題，群眾對(duì)政府的信任、社會(huì)的穩(wěn)定都有可能出現(xiàn)問題。
這種擔(dān)憂，不是筆者個(gè)人的杞人憂天。為什么中央對(duì)公立醫(yī)院改革要試點(diǎn)？就是因?yàn)閷?duì)要采取什么辦法和辦法的結(jié)果無(wú)法預(yù)計(jì)，因此，我們也就不能肯定地認(rèn)為，現(xiàn)在各部門采取的辦法就一定能夠成功。幾千億元的投入，是不能在事后用一句“為改革交學(xué)費(fèi)”可以交差的。所以筆者認(rèn)為，當(dāng)前的改革步驟應(yīng)當(dāng)是重點(diǎn)通過增量調(diào)整，逐步調(diào)整存量。
增量不是增加政府對(duì)醫(yī)療供方的投入，而是通過引入社會(huì)資源，增加醫(yī)療領(lǐng)域非公有制經(jīng)濟(jì)的成分。如何增加，這就要認(rèn)認(rèn)真真地學(xué)習(xí)中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的經(jīng)驗(yàn)。
中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革應(yīng)當(dāng)比醫(yī)療供方體制改革要復(fù)雜，但我們基本成功地完成了。其主要經(jīng)驗(yàn)是漸進(jìn)式改革，主要特點(diǎn)是從下到上、從小到大，逐步擴(kuò)大按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建立起來的“新經(jīng)濟(jì)”占國(guó)民經(jīng)濟(jì)的份額，減少國(guó)有企業(yè)的份額（但并沒有減少國(guó)有經(jīng)濟(jì)的總規(guī)模，甚至還有所增長(zhǎng)）。
所謂從下到上，就是從農(nóng)業(yè)改革開始，實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制；再到商業(yè)，逐步取消統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷；再到城市生產(chǎn)企業(yè)。所謂從小到大，就是從小商品（生活物質(zhì)）到大商品（生產(chǎn)物質(zhì)）；從小規(guī)模企業(yè)到大規(guī)模企業(yè)。這樣做的好處是減少了國(guó)企改革對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，使國(guó)民需求的滿足能夠通過“新經(jīng)濟(jì)”得到解決。同時(shí)，政府可以從“新經(jīng)濟(jì)”中獲得財(cái)力，有能力支付國(guó)有企業(yè)的改革成本（如建立養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度）。
醫(yī)療供方體制改革能不能這樣走，目前在認(rèn)識(shí)上非常不統(tǒng)一。筆者的觀點(diǎn)是，目前應(yīng)當(dāng)不是能不能這樣走，而是必須走、怎樣走的問題了。因?yàn)獒t(yī)療保障制度的快速推進(jìn)和人民收入的增加，已經(jīng)和醫(yī)療供方的提供能力出現(xiàn)了巨大的“剪刀差”。
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