自國家提出大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之后，各地在興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的模式上作出了許多探索，一種選擇是堅持以政府辦社區(qū)為主體，形成政府主導(dǎo)的公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，著力體現(xiàn)公益性質(zhì)，強調(diào)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)功能的回歸。

    另一種選擇是將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)交給大醫(yī)院管理，形成大醫(yī)院對社區(qū)的統(tǒng)一管理和幫扶，體現(xiàn)了地區(qū)對地區(qū)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌整合。

    在今年“兩會”期間，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫在接受媒體訪問時表示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該是醫(yī)院管，醫(yī)院辦，不用政府直接去辦。這一觀點再次引發(fā)了業(yè)界對興辦社區(qū)模式的思考。

    醫(yī)院辦社區(qū)收效立竿見影

    患者扎堆去大醫(yī)院看病，社區(qū)門可羅雀的問題由來已久，業(yè)界普遍認為小病是不需要到大醫(yī)院看的，但患者就是沖著其名氣大，設(shè)備齊全，醫(yī)師資歷高等優(yōu)勢涌向大醫(yī)院，造成了大醫(yī)院的人力資源和衛(wèi)生設(shè)備資源的浪費。要改變這一現(xiàn)狀，就必須提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力，于是許多地區(qū)紛紛鼓勵公立醫(yī)院辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

    2008年2月廈門市提出實施“醫(yī)療重組計劃”，將原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一分為二，由市屬三級醫(yī)院接管社區(qū)基本醫(yī)療工作，建立隸屬于三級醫(yī)院的“社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心”，為居民提供由大醫(yī)院延伸到社區(qū)的便捷、優(yōu)質(zhì)、廉價的門診醫(yī)療服務(wù)。據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w2009年2月的報道，三級醫(yī)院接管社區(qū)的頭10個月里，到社區(qū)就診的人數(shù)比前年同期增長了136%。

    對于公立醫(yī)院辦社區(qū)的模式，黃潔夫認為，大醫(yī)院可以去辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，而大醫(yī)院的醫(yī)生也可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)看病，在這種模式中，病人去了社區(qū)看病就等于去了大醫(yī)院。

    此外，黃潔夫還指出了大醫(yī)院辦社區(qū)在雙向轉(zhuǎn)診落實上的優(yōu)勢。黃潔夫認為，如果政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和這座城市的醫(yī)院是兩張網(wǎng)絡(luò)，不能做到將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合，那就很難做到合理的雙向轉(zhuǎn)診。而大醫(yī)院舉辦社區(qū)醫(yī)療的方式，能夠合理配置衛(wèi)生資源，如門診和康復(fù)在社區(qū)，手術(shù)在大醫(yī)院做。

    2007年湖北省實施了支持省級大醫(yī)院辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的舉措，鼓勵大醫(yī)院向這個方向發(fā)展。糧道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就是得到實惠的基層醫(yī)療機構(gòu)之一，大醫(yī)院建立社區(qū)服務(wù)機構(gòu)，投入資金供其運轉(zhuǎn)，在此基礎(chǔ)上提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療水平。此外，讓該中心醫(yī)務(wù)人員感受最深的就是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成了上級醫(yī)院的一部分，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，就像是在醫(yī)院的不同科室之間的內(nèi)部轉(zhuǎn)診一樣。

    有專家指出，基層醫(yī)療人才、管理等方面相對落后的現(xiàn)象恐怕很難在短時間內(nèi)扭轉(zhuǎn)，在這種情況下，直接從已擁有雄厚醫(yī)療資源基礎(chǔ)的大醫(yī)院下沉先進設(shè)備和人才，是一個切實可行的有效做法。

    對此，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院鮑勇教授認為，由大醫(yī)院來辦社區(qū)，無論是從社區(qū)人員技術(shù)提升、資金設(shè)備增加方面，還是提高雙向轉(zhuǎn)診緊密程度方面都會在短期內(nèi)得到較大的改善。然而鮑勇同時指出，目前大醫(yī)院雖然戴著“公立”的帽子，但現(xiàn)行的運行機制使其體現(xiàn)的更多的是市場的實質(zhì)，因而從長遠來看，這種“大醫(yī)院辦社區(qū)”的模式并不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公益性的體現(xiàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)充分體現(xiàn)公益性，因此，應(yīng)該由政府主辦，實行收支兩條線管理。

    體現(xiàn)公益性應(yīng)由政府主導(dǎo)

    公益性是許多專家考量興辦社區(qū)模式時的一個重點內(nèi)容。2008年年底，作為福州第一家由三甲醫(yī)院承辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，福州市鼓樓區(qū)南街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式開診。福建醫(yī)科大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生專家鄭振佺教授認為，此舉對迅速彌補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)力量不足有好處，但同時也不能忘記，社區(qū)還要承擔(dān)公共衛(wèi)生的職責(zé)。大醫(yī)院辦社區(qū)在醫(yī)療和康復(fù)上有優(yōu)勢，但仍缺乏公共衛(wèi)生的理念、人才和經(jīng)驗，還需要在這方面下功夫。

    在大醫(yī)院管理社區(qū)大幅提高門診量的廈門，民革廈門市委在2009年的提案中指出，社區(qū)醫(yī)療改革后，社區(qū)醫(yī)療中心只負責(zé)看病發(fā)藥，公共衛(wèi)生服務(wù)中心只負責(zé)強制免疫注射，以前社區(qū)醫(yī)療六位一體的職能，只有醫(yī)療和疾病預(yù)防職能得到加強，其它職能在無形中都被弱化了，如對社區(qū)孕婦和產(chǎn)婦上門保健、慢性病管理、康復(fù)醫(yī)療、殘疾人管理、居民健康檔案等。這份提案反映了各地由大醫(yī)院一體化管理的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心帶來的一個通病——偏離社區(qū)醫(yī)療的定位。

    對此，廣東藥學(xué)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究所所長鄒宇華表示，因為社區(qū)醫(yī)療與大醫(yī)院的理念不同，所以社區(qū)醫(yī)療隊伍水平的提高不是靠下來幾個?？漆t(yī)生就能解決的。社區(qū)醫(yī)生的特點應(yīng)該是具備全科醫(yī)學(xué)理念、能開放式工作、走入社區(qū)群眾的家中主動提供服務(wù)的。

　　此外，由大醫(yī)院辦社區(qū)所帶來的雙向轉(zhuǎn)診也引起了爭議，有社區(qū)衛(wèi)生專家認為，雙向轉(zhuǎn)診制度應(yīng)該是一個網(wǎng)絡(luò)，而不應(yīng)該是大醫(yī)院辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)形成的“一對一”模式。這樣的轉(zhuǎn)診有“壟斷”之嫌，會限制患者的自主選擇權(quán)。

　　對于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展中，收支兩條線本身存在“養(yǎng)懶人”的弱點，鮑勇并不否認，“但這并不意味著必須通過‘大醫(yī)院辦社區(qū)’的模式來解決?！?/FONT>

　　鮑勇說，以上海為例，合理的考核機制使得該市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)既實行收支兩條線、由政府包底，同時又沒有陷入“養(yǎng)懶人”的境地、充滿市場活力。