近日,記者從蕪湖市衛(wèi)生局獲悉,今年7月1日起蕪湖正式啟動(dòng)新農(nóng)合按病種付費(fèi),第一批試點(diǎn)醫(yī)院為市一院、市二院、市中醫(yī)院。這也意味著,全市百萬參合農(nóng)民在以上三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療包括腰椎間盤突出癥在內(nèi)的11組大病時(shí),只需按固定比例支付個(gè)人自付部分即可,大大降低了參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

11個(gè)病種,收費(fèi)方式大改革

按照規(guī)定,蕪湖市此次選取的11種疾病為乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌、腰椎間盤突出癥、膽囊炎膽石癥、良性前列腺增生、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、高度房室傳導(dǎo)阻滯、腎衰竭。衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,主要以國(guó)家醫(yī)改辦推薦的50個(gè)病種為選擇對(duì)象,同時(shí)考慮社會(huì)關(guān)注度,病例較多、費(fèi)用較高、影響勞動(dòng)能力或生存的病種,以及治療方法成熟、療效確切的病種優(yōu)先入選。

記者了解到,按病種付費(fèi)是醫(yī)療收費(fèi)方式的改革。它對(duì)這11種疾病都設(shè)置了費(fèi)用定額,在定額內(nèi)的部分,按比例由新農(nóng)合基金和患者個(gè)人承擔(dān);超過定額的部分,大頭由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),少數(shù)由患者承擔(dān)。以定額為10000元的甲狀腺癌根治術(shù)為例,基金支付比例為55%,個(gè)人自付比例為45%。也就是說,患者如果進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù),新農(nóng)合為其支付10000×55%=5500元,患者只需自付4500元。

在實(shí)際執(zhí)行中,治療費(fèi)用如果與定額不符,新農(nóng)合的支付額度不變,患者則按照實(shí)際發(fā)生的總費(fèi)用,按設(shè)定的比例支付,再剩余的費(fèi)用由院方承擔(dān)。還是以定額10000元為例,如果實(shí)際治療費(fèi)用為8000元,新農(nóng)合仍然支付5500元,患者自付8000×45%=3600元;如果實(shí)際治療費(fèi)用為12000元,新農(nóng)合不變支付5500元,患者自付12000×45%=5400元,剩下的1100元由院方承擔(dān)?；颊咿k理入院手續(xù)時(shí),先按定額比例預(yù)交費(fèi)用,出院時(shí)按實(shí)際費(fèi)用,多退少補(bǔ)。

“也就是說,高于定額,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自食其果;低于定額,醫(yī)療機(jī)構(gòu)則能獲益。這樣一來,控制醫(yī)療費(fèi)用也就成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)行為。而患者方面,按照實(shí)際費(fèi)用的固定比例自付,也可引導(dǎo)其節(jié)約費(fèi)用,防止過度醫(yī)療需求。”衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說。

該負(fù)責(zé)人還表示,這樣的改革,受惠最大的還是參合者。11種大病,個(gè)人自付比例平均為45%,新農(nóng)合支付55%。其中定額最高的是病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯,為42000元,新農(nóng)合支付70%,即29400元;基金支付比例最高的為腎衰竭(單次血液透析),其定額為420元,基金支付80%,個(gè)人僅須支付20%,也就是84元。而在按病種付費(fèi)之前,同樣的項(xiàng)目,基金支付的比例還不到50%。

多重機(jī)制保障醫(yī)療質(zhì)量

既然定額保持不變,那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)“偷工減料”不是能獲益更多嗎?對(duì)此也有明確規(guī)定,試點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格按照疾病的臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案收治患者,規(guī)范服務(wù)行為,保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量,主動(dòng)接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)管。

記者從市衛(wèi)生局了解到,目前衛(wèi)生部已經(jīng)頒布了280多個(gè)病種的臨床路徑,重點(diǎn)針對(duì)神經(jīng)外科、骨科、心內(nèi)科、心外科、腫瘤科的病種或關(guān)鍵治療技術(shù)制定。科學(xué)合理的臨床路徑是實(shí)施按病種付費(fèi)的重要前提。不僅如此,這三家定點(diǎn)醫(yī)院還需實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,不得拒收、推諉危重試點(diǎn)疾病患者;不得將試點(diǎn)疾病定額范圍之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(如患者住院期間到外院檢查、治療等)通過外購(gòu)處方、分解住院、分解支付等方式排除在定額范圍之外;嚴(yán)格按照單病種出院標(biāo)準(zhǔn),杜絕誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人“未愈出院”。如患者中途確需退出診療,由專家組審定并報(bào)市農(nóng)合辦備案。同時(shí),建立病人舉報(bào)投訴制度,依法維護(hù)患者權(quán)益,對(duì)違規(guī)行為予以查處。

據(jù)悉,蕪湖將利用三年時(shí)間,到2013年全市縣級(jí)以上的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全面實(shí)施“按病種付費(fèi)”和“按總額付費(fèi)”相結(jié)合的方式,支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的住院補(bǔ)償款,切實(shí)減輕參合患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),進(jìn)一步提高新農(nóng)合醫(yī)療保障水平。