創(chuàng)新藥物價格的談判機(jī)制大約可以分成3類。一是制定價格銷量協(xié)議(price-volume agreement)，銷量越多，價格可以下降，起到了“量價掛鉤”的作用。第二類是制定結(jié)果為基礎(chǔ)的協(xié)議(outcome-based agreement)，藥價的高低取決于治療的臨床效果，效果好的藥可以制定較高的價格。三是制定以風(fēng)險為基礎(chǔ)的協(xié)議(risk-based agreement)，根據(jù)臨床療效由政府與藥廠分擔(dān)藥費(fèi)，因此雙方均有一定的風(fēng)險?！?/p>

　　價格-銷量合同談判

　　價格-銷量合同談判是以銷量為基礎(chǔ)的一種定價政策（volume-based pricing policy），實質(zhì)上是一種利潤分擔(dān)的合同。由政府與藥廠簽訂價格-銷量合同，事先擬定藥品的銷量，如果藥廠超量銷售，單位價格就要下降到事先擬訂的同意價格。這種談判方法，在新藥需求不確定的情況下運(yùn)用起來是有一定難度的。

　　價格-銷量合同談判，在運(yùn)用過程中存在不少困難，因為政府與藥廠的信息是不對稱的。首先是缺乏對創(chuàng)新藥物臨床試驗費(fèi)用和研發(fā)成本的了解，因此無法對新藥的成本做出判斷。二是缺乏藥品利潤和治療其他疾病藥品的投資信息。三是缺乏各類藥品的價格數(shù)據(jù)庫。因此，政府很難判斷多少才是創(chuàng)新藥品的最合理價格。

　　美國有過不少創(chuàng)新藥品價格談判的經(jīng)驗。美國曾經(jīng)在聯(lián)邦老人醫(yī)療保險中，對一些沒有替代的、經(jīng)過選擇的，而價格相對又比較高的藥物或其劑型與藥廠進(jìn)行過價格談判。但結(jié)果發(fā)現(xiàn)，價格談判的作用并不大，一是藥廠可以提高定價，二是對整個醫(yī)療保險基金的影響很小，并不能節(jié)約多少資金。 

　　開展風(fēng)險分擔(dān)的合同需要一定的運(yùn)行成本。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系曾開展過風(fēng)險分擔(dān)合同和以銷售量為基礎(chǔ)的定價政策。由英國地方全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的組織機(jī)構(gòu)（GP-led commissioning），與藥廠之間簽訂腫瘤藥物基金風(fēng)險分擔(dān)的合同。意大利也曾對高值的腫瘤治療藥物開展過風(fēng)險分擔(dān)合同?！　?/p>

　　以績效為基礎(chǔ)的定價談判

　　第二種創(chuàng)新藥品的定價談判是以績效為基礎(chǔ) (performance-based schemes)，它是一種有條件的補(bǔ)償，根據(jù)臨床治療的結(jié)果在政府與藥廠之間分擔(dān)藥品費(fèi)用。如果達(dá)不到理想的治療效果，為了減少藥品費(fèi)用的支出，可以終止治療，這樣，藥廠就要還款或?qū)π滤幍膬r格打折(discount agreement)。反之，如果能保證達(dá)到理想的治療效果，醫(yī)療保險支付方可以在治療后付費(fèi)。

　　這里，以“萬珂”作為案例來說明以績效為基礎(chǔ)的定價政策。

　　萬珂(Valcade，硼替佐米)是一種治療多發(fā)性骨髓瘤的抗腫瘤藥物，由Janssen-Cilag 藥廠生產(chǎn)，每個治療周期的費(fèi)用為3000英鎊，增加一個QALY的增量成本效果比值（ICER）為33,000~38,000英鎊。2007年英國對這個藥物與藥廠簽訂風(fēng)險分擔(dān)協(xié)議，規(guī)定如果經(jīng)過4個療程后患者腫瘤體積沒有縮小到原來的50%，或M蛋白沒有減少25%以上，則停止使用，以前使用的藥費(fèi)由藥廠承擔(dān)。反之，如果腫瘤縮小了50%，英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系將再支付4個療程的治療費(fèi)用。最后實施的結(jié)果是相當(dāng)于總體藥價降價38%（35%~40%)。

　　以績效為基礎(chǔ)的定價談判需要具備以下幾個條件：（1）用藥的適應(yīng)癥要選擇好；（2）醫(yī)院要有病例的信息系統(tǒng)，能記錄隨訪患者病情進(jìn)展的資料；（3）藥品上市后治療的病例需要通過網(wǎng)站登記其使用情況；（4）要有Ⅲ期臨床試驗的療效依據(jù)(風(fēng)險閾值)；（5）需要有明確的臨床轉(zhuǎn)歸的測定技術(shù)指標(biāo)；（6）醫(yī)院管理工作量會大大增加，醫(yī)院對此要做好準(zhǔn)備。（未完待續(xù)）