近期，針對《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》）收集了行業(yè)內(nèi)相關企業(yè)及專業(yè)人士的意見與建議。業(yè)界普遍反映目前市場政策環(huán)境下，兩類醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展相對較好：一類是藥品價格虛高型，有足夠的操作空間可以給醫(yī)生、醫(yī)療機構、招標采購部門等相關環(huán)節(jié)高額回扣的企業(yè)，其產(chǎn)品主要銷售在二甲以上的醫(yī)療機構，因?qū)颊叩倪^度用藥、不合理用藥使這類企業(yè)贏得可觀的市場份額與效益；另一類是藥品價格虛低型，其他藥企無法與之進行價格競爭，其產(chǎn)品主要銷售在基層市場，消費對象為處于弱勢群體的社會底層百姓，即使產(chǎn)品有質(zhì)量隱患對患者造成傷害，這類消費者大多也基本無力無法申訴。相反，嚴格執(zhí)行國家價格政策、質(zhì)量標準等相關政策的規(guī)范企業(yè)，生存狀況卻不容樂觀，發(fā)展越發(fā)艱難。

　　我們認為：以上現(xiàn)象是國家相關部門不愿意看到的，也是急需政府出臺相關產(chǎn)業(yè)政策，來糾正扭曲的醫(yī)藥市場的重要因素。藥品價格政策是引導產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要政策之一，本次藥品價格政策出臺，根本目的是遏制藥價虛高、解決百姓看病貴等問題。價格主管部門希望通過加強藥價管制來抑制藥價上漲、控制藥費支出的初衷是好的。然而，近幾年多達二十多次的藥品降價行動，并沒有實現(xiàn)扭轉(zhuǎn)藥費支出快速上漲趨勢的政策意圖。事實上，政府的藥價管制已經(jīng)使得價格競爭機制完全失靈，導致中國的醫(yī)藥工商行業(yè)無法實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，效率高、質(zhì)量好、成本低的企業(yè)無法通過公平競爭做大做強，而正如上述的兩類企業(yè)卻能夠依存于現(xiàn)行扭曲的市場環(huán)境生存下來。

　　其實目前市場上存在的廉價藥品絕對數(shù)量，遠遠多于價格虛高的藥品數(shù)量，然而卻給主管部門的印象是廉價藥品嚴重短缺。為什么？造成國內(nèi)藥品市場上廉價藥品短缺的根本原因是醫(yī)療機構及醫(yī)生不愿意使用廉價藥，從而使得廉價藥物沒有市場需求。因為沒有市場需求，藥品生產(chǎn)企業(yè)自然不愿意生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)也自然就不愿意經(jīng)銷。事實上，一個競爭性的藥品生產(chǎn)和供應體系已經(jīng)在國內(nèi)形成，這兩個行業(yè)之所以沒有通過市場競爭實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，是因為作為藥品需求者的醫(yī)療機構缺乏"汰劣擇優(yōu)"的激勵。降低藥品費用的關鍵不是控制藥價，而是如何誘導醫(yī)生合理用藥。只有醫(yī)生合理用藥，醫(yī)療機構才能合理買藥，醫(yī)藥商業(yè)才能合理賣藥，醫(yī)藥企業(yè)才能合理造藥，藥價虛高問題才能真正解決。

　　藥品費用等于藥品價格乘以數(shù)量的總和，因此藥品費用的增長可以分解為三項：(1)藥品價格的上漲（就單個產(chǎn)品而言，近幾年一直是逐年降低的）；(2)藥品使用數(shù)量的增長；(3)藥品品種組合改變導致的藥費增長。所謂藥品品種組合的改變是指用高價藥（往往是新藥）代替低價藥（往往是傳統(tǒng)普藥）。大量分析藥品費用增長來源的研究文獻均表明：導致我國藥品費用增長的主要原因是藥品使用量的增加以及藥品品種的改變，而不是藥價上漲。

　　事實上，自2006年以來執(zhí)行的"藥品購銷加價率管制"，卻成為導致醫(yī)院傾向于購銷高價藥品的重要原因：醫(yī)療機構為了表面上不違背加價率管制而又盡可能獲得最大賣藥收益，醫(yī)療機構利用其在藥品零售環(huán)節(jié)的買方壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發(fā)價，這樣一方面醫(yī)療機構可以合法獲得更大的購銷加價收益，另一方面醫(yī)療機構可以通過藥廠返利也就是折扣形式獲得更多的賣藥收益。這樣一來，醫(yī)療機構實際獲得的賣藥收益顯著超過了政策規(guī)定，同時表面上又沒有違背政府的購銷加價率管制?？梢?，加價率管制政策無益于遏制醫(yī)療行業(yè)藥品折扣行為的產(chǎn)生和泛濫，卻導致了將療效可靠的廉價普藥擠出了藥品市場的負面效果，嚴重扭曲了醫(yī)藥行業(yè)的資源配置和醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營行為，催生了大量價格虛高的虛假創(chuàng)新藥品，致使政府為了治理公立醫(yī)院藥價虛高而推出的種種行政管制措施均紛紛失靈，最終讓藥品銷售終端市場的扭曲現(xiàn)象雪上加霜。

　　同時需要指出的是，實施基本藥物零差價政策已經(jīng)導致返點和回扣這種違規(guī)違法的藥品營銷模式大面積蔓延到基層衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥品購銷行為之中，進一步惡化藥品流通環(huán)境，降低藥品流通效率，不僅無助于降低藥價甚至還會抬高藥價。這一點已經(jīng)被各地的零差價實踐所證實。

　　為此，我們綜合收集到相關企業(yè)及業(yè)內(nèi)相關人士的意見與建議，一致認為治理公立醫(yī)院藥價虛高的有效辦法是，以取消藥品加價率管制和藥品零差價管制為治標之策，以消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進醫(yī)保付費改革為治本之道。鑒于單由藥品價格主管部門難以完成出臺藥價虛高的治本之政策，特針對《藥品價格管理辦法》向價格主管部門提出如下建議：

　　一、完善最高零售價管理政策，盡快取消加價率管制政策

　　取消藥品加價率管制意味著所有藥品銷售機構，包括藥品流通企業(yè)和公立醫(yī)院，都可以自由采購、自主加價，當然最終的零售價格不能突破國家價格主管部門最高零售限價管制設定的天花板。在此必須說明，取消藥品加成管制的良方絕不是藥品零差價政策。藥品零差價政策并沒有取消藥品加成管制，只是降低了最高加成率而已。

　　在維持藥品最高零售限價管制的前提下，如果政府對公立醫(yī)院解除了藥品加成管制，會不會天下大亂呢？換言之，公立醫(yī)院的藥品價格會不會扶搖直上呢？

　　當然不會。在蘆筍片的案例中，湖南省設定了213元的最高零售限價。這一天花板價格是否過高姑且不論，即便公立醫(yī)院在隨意加價的情形下依然以這一價格銷售，事情也沒有變得更糟。更何況，管制改革發(fā)生之后，一定會有新的情形發(fā)生。

　　試想：倘若政府解除了藥品加成管制，公立醫(yī)院可以自主決定加價率，那么公立醫(yī)院一定會采取低價進貨的采購策略。即便湘雅二醫(yī)院從湖南醫(yī)藥以30元一盒進貨，即便加價200%，零售價也就是90元。這難道不是一個多贏的局面嗎？制藥公司一分錢也沒有損失，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也沒有受損，患者（或醫(yī)?；穑┚谷还?jié)省了123元（213-90元），而湘雅二醫(yī)院的收入則從27.77元變成了60.00元，從而為改善所有醫(yī)護人員的收入奠定了基礎。如果這樣的話，公立醫(yī)院的管理者會放任自己的手下貪圖回扣而抬高進貨價嗎？醫(yī)院的大多數(shù)醫(yī)護人員能允許藥品采購負責人貪圖回扣而抬高進貨價嗎？到那時，公立醫(yī)院商業(yè)賄賂治理難的問題自然會迎刃而解。此外，一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫(yī)院絕不情愿以較高的批發(fā)價進貨，必定會聯(lián)合起來進行團購，同醫(yī)藥公司討價還價，進貨價很可能降低到25元甚至更低。在這樣的情況下，蘆筍片最終的零售價或許不會高達90元一盒。到那時，藥品集中招標就會真正顯靈了。讓市場機制正常地發(fā)揮作用，是國家新醫(yī)改方案明確提出的改革原則。

　　二、盡快改革藥品招標制度中藥品價格管理政策

　　取消行政主導的藥品集中招標制度是上策。若繼續(xù)維持藥品省級集中招標制度，就不得不承認藥品招標采購事實上是藥品進入醫(yī)療市場的"二次議價"。建議借鑒日本經(jīng)驗，結(jié)合中國實際，放棄基本藥物零差率政策，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標價作為各類醫(yī)療機構最高零售價。在此價格水平之下，所有醫(yī)療機構均可自主確定零售價。實際的藥品采購價由醫(yī)療機構與藥品供應商自主談判確定，政府不做干預，恢復醫(yī)院追求物美價廉的藥品采購導向，讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)真正以質(zhì)優(yōu)價廉向醫(yī)療機構供貨，批零差價收益歸醫(yī)療機構所有，為降低采購價格，院長自己會積極主動去打擊醫(yī)生收受回扣。在財政不可能足額補償、醫(yī)療服務收入短期內(nèi)難以完全替代藥品收益的情況下，政策制定者應該承認現(xiàn)實，允許公立醫(yī)療機構合法通過藥品收益獲得補償。政府定期采集市場實際最高零售價信息，并依據(jù)市場變化定期動態(tài)調(diào)整，從而使藥品價格逐年趨低。

　　這一做法的核心是政府用集中招標制度控制藥品最高零售價，同時放棄對批零加價方面的管制以及對醫(yī)療機構和醫(yī)藥供貨商之間議價權的管制。這種做法沒有違背醫(yī)改方案精神，甚至比醫(yī)改方案的要求做得更好。零差價制度要求醫(yī)療機構以招標價零售基本藥物，而上述做法要求醫(yī)療機構的零售價不能超過招標價?？梢钥隙?，醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療機構的實際藥品零售價會低于招標價。因此，在這種做法下，人民群眾和醫(yī)保機構得到的實惠比藥品零差價政策下更大。和藥品加成管制相比，最高零售價管制容易實施得多、也有效得多。監(jiān)督醫(yī)療機構是否遵守加價率管制，需要準確了解醫(yī)院的采購價和零售價，而監(jiān)督其是否遵守最高零售價管制，只需要準確了解其零售價就可以。而且，這里的最高零售價是通過醫(yī)療機構之間、企業(yè)之間以及醫(yī)療機構與企業(yè)之間的自由競價形成的，比由發(fā)改委價格部門行政定價更符合市場原則，也解決了行政定價存在的弊端和困難。同時，在市場機制真正發(fā)揮作用的地方，地方保護主義也就自然沒有發(fā)芽的土壤。