【慧聰制藥工業(yè)網(wǎng)】在保障水平較高的醫(yī)療保障制度建立之后，參保者的醫(yī)療服務(wù)利用率通常會有顯著的提高。但若醫(yī)療服務(wù)利用率的提高幅度過大，那么在一定程度上可以顯示出新醫(yī)保制度在醫(yī)藥費用控制上可能會存在一定的問題，會對全民醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展帶來不利的影響。以下我們通過對神木縣“全民免費醫(yī)療”制度實施后在醫(yī)藥費用控制上出現(xiàn)的新的現(xiàn)象進(jìn)行分析，對此問題進(jìn)行印證，并探討解決問題的方法。

　　醫(yī)保供方付費模式的改革與過度醫(yī)療的控制

　　早在醫(yī)改之初，神木縣政府對醫(yī)藥費用的控制已有一定的考慮，并為此做了一系列制度安排，比如單病種付費制度、非單病種均次費用限額制度，以及對定點醫(yī)院的一些定期或不定期檢查等。

　　就神木醫(yī)改實施一年半以來的效果看，其全民醫(yī)保體制的基本制度設(shè)計是較為合理的。當(dāng)然，就其目前的付費機(jī)制和監(jiān)管制度而言，神木縣還存在著很大的改進(jìn)空間。比如，在前期《中國醫(yī)藥報》上我們曾經(jīng)分析過，該縣針對定點醫(yī)院的核查制度看似嚴(yán)密，實則缺乏長效性。再比如，現(xiàn)行制度在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求方面還存在明顯的不足之處。例如，按病種付費的行政化傾向?qū)е聦^度醫(yī)療以及醫(yī)藥費用上漲的控制不利。

　　讓我們再以該縣產(chǎn)婦生產(chǎn)為例說明這一點。目前，神木“全民免費醫(yī)療”制度對產(chǎn)婦生產(chǎn)實施單病種付費的供方付費模式。一般認(rèn)為，單病種付費方式能夠有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過度醫(yī)療。但是，神木縣以下做法形象地說明，如果付費機(jī)制設(shè)計得不盡合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過度醫(yī)療的現(xiàn)象就會出現(xiàn)，而由此導(dǎo)致的醫(yī)保資金支出增加顯然意味著資金的浪費。

　　2008年，神木縣將產(chǎn)婦生產(chǎn)付費額度分為三檔：（1）正常分娩850元，醫(yī)保全額支付；（2）異常分娩1200元，患者需要自付800元；（3）剖宮產(chǎn)2500元，患者需要自付1100元~1500元。因此，大部分產(chǎn)婦（60.19%）自然會選擇正常分娩，次之選擇異常分娩（26.78%），選擇剖宮產(chǎn)的比例只有13.03%。而2009年3月該縣實施“全民免費醫(yī)療”之后，此付費額度改為兩檔，并且剖宮產(chǎn)自費額下降到只有400元。此后，該縣人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)率急劇上升，2009年達(dá)到了41.1%，而2010年前5個月更進(jìn)一步上升到了45.8%，其中農(nóng)村產(chǎn)婦上升幅度之高尤為明顯。換言之，在醫(yī)療保障水平大幅度提高之后，原來很多可以進(jìn)行正常分娩的產(chǎn)婦，也紛紛改為剖宮產(chǎn)。

　　應(yīng)該說，在2008~2010年這三年中，神木縣產(chǎn)婦自身不應(yīng)該出現(xiàn)從醫(yī)學(xué)技術(shù)的角度必須要大規(guī)模增加剖宮產(chǎn)比率的情況。由此可以清楚地看出，上述情況的發(fā)生并非取決于醫(yī)學(xué)上的技術(shù)要求，而是取決于付費額度及模式差異即經(jīng)濟(jì)激勵差異：從產(chǎn)婦角度講，自然與個人自費額度明顯降低以致比此前的異常分娩自費額度還低密切相關(guān)；從醫(yī)院方面來看，醫(yī)院的主動誘導(dǎo)顯然更關(guān)鍵。畢竟，選擇何種生產(chǎn)方式，產(chǎn)婦及其家人更傾向于聽從醫(yī)生的建議。由此，我們可以判斷，相比較正常分娩付費標(biāo)準(zhǔn)，神木縣確定的剖宮產(chǎn)醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)過高，個人付費標(biāo)準(zhǔn)過低，使得縣人民醫(yī)院（其他醫(yī)院也一樣）實施剖宮產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)收益明顯高于順產(chǎn)，這樣醫(yī)院有誘導(dǎo)過度醫(yī)療的動機(jī)，產(chǎn)婦也樂于接受。否則，我們難以解釋，為何明知道剖宮產(chǎn)潛在危害很大，縣人民醫(yī)院卻對30%左右不需要實施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦做了剖宮產(chǎn)。

　　給出上述實例僅僅是為了說明，在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過度醫(yī)療行為從而有效控制醫(yī)療費用以保障神木免費醫(yī)療制度可持續(xù)方面，神木縣相關(guān)政府部門除了進(jìn)一步擴(kuò)展單病種付費項目種類并進(jìn)一步完善單病種付費模式以外，還應(yīng)該引入總額預(yù)付制度，以控制定點醫(yī)院誘導(dǎo)過度醫(yī)療現(xiàn)象。