“雖說‘5+3’的規(guī)范化培養(yǎng)模式能跟國際接軌，但目前在各地實(shí)施起來確有一定困難。”一位全科教育專家日前在一個(gè)針對基層醫(yī)師培訓(xùn)的活動(dòng)中表示，全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式推行不易的最終原因是基層待遇問題。　　

　　需求與現(xiàn)實(shí)存落差　　

　　近些年，由于政府制定并實(shí)施了一系列政策措施，使農(nóng)村衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生得到大力推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用量逐漸增加。然而，與不斷改善的硬件相比，國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“軟件”建設(shè)相對薄弱，特別是人才方面的相對滯后，已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改善服務(wù)和提高水平的“瓶頸”。

　　據(jù)了解，我國目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，尤其是全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足。2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒披露，我國執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的3.5%，遠(yuǎn)低于國際上30%~60%的平均水平。

　　為盡快縮小差距，發(fā)改委等6部委在去年印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃的通知》，今年7月國務(wù)院又下發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），要求到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生。換言之，未來10年里每年至少需要培養(yǎng)3萬名以上的全科醫(yī)師。

　　其實(shí)，有關(guān)部門也考慮到當(dāng)前基層急需全科醫(yī)生與全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)周期較長之間的矛盾，為此近期推出多項(xiàng)措施。如在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、強(qiáng)化定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的技能培訓(xùn)、提升基層在崗醫(yī)生的學(xué)歷層次以及鼓勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)等，通過多種渠道培養(yǎng)適用的全科醫(yī)生。“在基層全科醫(yī)生診療水平迫需提高的現(xiàn)在，企業(yè)以某個(gè)疾病作為切入點(diǎn)開展培訓(xùn)，是個(gè)不錯(cuò)的選擇。”廣州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長王家驥教授認(rèn)為，全科醫(yī)生的培養(yǎng)還可適度吸納社會(huì)力量參與。

 　　“相比起其他途徑，推行規(guī)范化全科醫(yī)生培養(yǎng)模式仍面臨一定的困難。”一位剛參加完中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第九屆學(xué)術(shù)年會(huì)的全科教育專家頗為無奈地表示。將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，該模式被業(yè)內(nèi)視為目前最規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。

　　然而，“5+3”的招生情況并不十分理想。有醫(yī)學(xué)教育界人士披露，去年多個(gè)省份“5+3”的招生指標(biāo)未能招滿，其中經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為突出。“貴州招了3年，都沒能招到1名‘5+3’的學(xué)生。”上述人士如是說。

　　“5+3”的招生窘?jīng)r，其實(shí)是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)留人難的表現(xiàn)之一。社會(huì)認(rèn)同度低、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰、缺乏有效的激勵(lì)約束機(jī)制和科學(xué)的績效考評制度，是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引和穩(wěn)定人才的主要原因，條件較為艱苦的山區(qū)、民族地區(qū)和貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)尤為突出。有官方數(shù)據(jù)顯示，2003~2007年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流失的正高、副高和中級專業(yè)技術(shù)資格人員，分別占在崗相應(yīng)職稱人員總數(shù)的35.7%、10.1%、9.5%，嚴(yán)重削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的力量?！　?/p>

　　激勵(lì)機(jī)制有望更新　　

　　“錢少，活多。這應(yīng)該就是本科畢業(yè)生不愿選擇基層的主要原因。”一位廣東的社區(qū)醫(yī)生直言不諱，若在基層待遇未提高的情況下，貿(mào)然提高全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件，恐怕會(huì)使部分在基層服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員失去目標(biāo)。這位剛參加完執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的社區(qū)醫(yī)生，目前正因《指導(dǎo)意見》中提出的“注冊全科醫(yī)師必須經(jīng)過3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)取得合格證書，并通過國家醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格”而煩惱。

　　有業(yè)內(nèi)人士指出，《指導(dǎo)意見》已在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和激勵(lì)機(jī)制上有一定的突破。

　　其中，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊1個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也可以根據(jù)需要多點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)。換言之，全科醫(yī)生可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（或醫(yī)院）全職或兼職工作，也可以獨(dú)立開辦個(gè)體診所或與他人聯(lián)合開辦合伙制診所。不過，同時(shí)也要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的人力資源管理辦法，規(guī)范私人診所雇傭人員的勞動(dòng)關(guān)系管理。

　　值得關(guān)注的是，部分地區(qū)進(jìn)行了試點(diǎn)的契約服務(wù)，此次亦獲得明確。《指導(dǎo)意見》把“推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系”，定為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式的改革之一。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生要與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任落實(shí)到全科醫(yī)生個(gè)人。參保人員可在本縣（市、區(qū)）醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生范圍內(nèi)自主選擇簽約醫(yī)生，期滿后可續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員的自主選擇與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)生簽訂協(xié)議，確保全科醫(yī)生與居民服務(wù)協(xié)議的落實(shí)。在《指導(dǎo)意見》預(yù)設(shè)中，隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右，其中老年人、慢性病患者、殘疾人等特殊人群要有一定比例。

　　而在激勵(lì)機(jī)制方面，與契約服務(wù)關(guān)系相匹配，《指導(dǎo)意見》提出了“按簽約服務(wù)人數(shù)收取服務(wù)費(fèi)”。全科醫(yī)生可通過為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)，服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人分擔(dān)。

　　當(dāng)然，具體服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍，需由各地根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素確定?！吨笇?dǎo)意見》還提出在充分考慮居民接受程度的基礎(chǔ)上，可對不同人群實(shí)行不同的服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各地在確定全科醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要與醫(yī)保門診統(tǒng)籌和付費(fèi)方式改革相結(jié)合。