“收支兩條線”是新烏托邦?
核心提示: 安徽醫(yī)改在實施一年以后,于近期在制度上加強和完善了前期實施暴露出的不足之處,其中就包括對“收支兩條線”財政補助方式的完善,如加大獎勵性績效工資比重、引導分級診療等。
安徽醫(yī)改在實施一年以后,于近期在制度上加強和完善了前期實施暴露出的不足之處,其中就包括對“收支兩條線”財政補助方式的完善,如加大獎勵性績效工資比重、引導分級診療等。
既然市場化成了“舊醫(yī)改”的失敗根源,那行政化和“收支兩條線”便成為當然的選擇:醫(yī)療機構將收入統(tǒng)一上交給政府,再由政府根據(jù)醫(yī)療機構的支出需要撥下去。這樣一來,醫(yī)療機構便成為準政府機構,醫(yī)務人員便成了拿工資的準公務員。由于醫(yī)務人員的個人收入與醫(yī)療收入脫鉤,便失去創(chuàng)收動力。順其推理可得,老百姓的看病貴便可以得到緩解或解決,醫(yī)療衛(wèi)生便可以從“為人民幣服務”變回“為人民服務”。
在新醫(yī)改方案起草過程中,就一直有“補供方”與“補需方”兩種觀點的爭論,即政府主要資助醫(yī)療機構還是資助社會醫(yī)療保險。如果主張“收支兩條線”,政府只需直接資助醫(yī)療機構,而無必要先建立社會醫(yī)療保險,將政府資金投入保險,從保險繞個圈再還回政府,最后再流向醫(yī)療機構。在公布的新醫(yī)改方案中,“補需方”占了上風:除了公共衛(wèi)生機構實行收支預算管理之外,僅在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中進行包括收支兩條線在內的各種補償方式的探索,沒有提出將收支兩條線馬上推廣到所有基層醫(yī)療機構,更沒有提出擴大至非基層醫(yī)療機構。
新醫(yī)改方案實行初期,許多地方開始在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構試行收支兩條線。起初聽到不少叫好聲,這與政府投入超過一些基層醫(yī)療機構原來的收入有關。但隨著基層醫(yī)療機構工作量增大而政府投入無法相應提高,個人收入將與服務量、質失去密切聯(lián)系,醫(yī)務人員的積極性即開始下降。
隨著新醫(yī)改進入第三年,醫(yī)改成效與預期目標仍然相距遙遠,這時天邊突然顯露出安徽醫(yī)改模式的一線曙光,即基本藥物制度加上收支兩條線?;舅幬镏贫葘嵭辛悴顑r,消除以藥補醫(yī),同時依靠收支兩條線,政府對基層醫(yī)療機構失去的藥品收入進行補償。流行看法認為,如將此模式推廣的話,醫(yī)改的大好形勢馬上可以來臨。
收支兩條線的核心在于切斷了醫(yī)務人員與醫(yī)療收入之間的直接聯(lián)系,其有利之處在于消除了醫(yī)務人員的創(chuàng)收沖動,避免由此產生的“看病貴”。但這是一把雙刃劍,當切斷醫(yī)務人員收入與其提供的服務量和質之間的緊密聯(lián)系時,也削弱了他們的工作積極性。從推行“收支兩條線”的實際情況來看,醫(yī)務人員之間的收入差距縮小了,但優(yōu)秀醫(yī)務人員的收入有所下降,工作積極性受挫,基層醫(yī)療機構更加難于留住優(yōu)秀醫(yī)務人員。醫(yī)務人員積極性的下降,加上基本藥物制度用藥范圍的限制,加劇了病人從基層醫(yī)療機構流向二、三級醫(yī)院。
盡管“進行收支兩條線”也提出對醫(yī)務人員進行績效考核,將個人收入與績效掛鉤,但行政化的考核往往流于形式。首先,醫(yī)療高度個性化的服務類型,現(xiàn)有的手段是否能夠真正衡量出醫(yī)務人員之間細微的績效差別?即使能夠衡量出績效的差別,又如何通過行政手段在收入分配上真正反映出績效的差別?這些,都將是對制度設計者們智慧的考驗。
本人認為,對于基層醫(yī)療服務來說,服務質量是吸引病人的關鍵。這種服務非常個性化,同時又在相當程度上取決于病人的主觀感受,因此,特別需要對醫(yī)務人員有敏感度高的激勵方式。當然,醫(yī)務人員的道德、理想、情操、責任感、愛心都是重要的激勵源泉,但不可否認經(jīng)濟利益仍然是一種重要的激勵,特別在基層醫(yī)療服務人員收入水平還不高的情況下尤為重要。由此不難理解,為什么大多數(shù)國家,甚至在英國這種強調政府作用的醫(yī)療體制中,基層醫(yī)療機構仍然采取民營方式的原因,因為醫(yī)務人員是自己的老板,其收入與提供的服務量和質密切聯(lián)系,從而保證了收入激勵的靈活有效性。
那么,在醫(yī)務人員個人收入與服務收入直接掛鉤的情況下,如何解決醫(yī)療過度的問題?首先,保證病人具有選擇醫(yī)務人員的權力,從而保證病人有用腳投票的制約力。其次,加強醫(yī)療保險支付方對醫(yī)務人員的監(jiān)督,對過度治療的醫(yī)務人員采取提醒、警告、解除簽約等辦法進行約束。最后,支付方通過支付方式來調節(jié)經(jīng)濟激勵,例如采用按人頭付費,壓縮醫(yī)務人員過度醫(yī)療的空間。
總之,在基層醫(yī)療服務中,如果想要通過放棄“為人民幣服務”來實現(xiàn)“為人民服務”的做法,只能是一種烏托邦,得到的是事與愿違的后果。正確的做法是,通過采用上述各種監(jiān)管手段,來實現(xiàn)讓“為人民幣服務”促進“為人民服務”目標。
責任編輯:露兒
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