醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的暴利問題正引起越來越多的關(guān)注。據(jù)《現(xiàn)代快報》10月25日報道，牙科診所中一顆售價2500元的純鈦烤瓷牙，出廠價只需160元。

早在今年兩會期間，全國政協(xié)委員董協(xié)良就有提案，揭露醫(yī)療器械市場的黑幕：一個國產(chǎn)心臟支架出廠價不過3000元，可到了醫(yī)院便成了2.7萬元；一個進(jìn)口心臟支架，到岸價不過6000元，到了醫(yī)院便成了3.8萬元。“9倍的心臟支架暴利已經(jīng)超過了販毒。”

前不久衛(wèi)生部傳出消息，有關(guān)部門正在研究將高值醫(yī)用耗材納入集中招標(biāo)采購的相關(guān)事宜。但時至今日，措施仍然遲遲沒有出臺。有評論稱，改革涉及太多的利益調(diào)整，要真正推動阻力重重。

“凡是招標(biāo)中標(biāo)的產(chǎn)品，基本都死定了。招標(biāo)的藥品、醫(yī)療器械、耗材，都在醫(yī)院里推不出去。”近日，曾多次參與衛(wèi)生部法規(guī)起草工作的衛(wèi)生政策專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授卓小勤，在接受中國青年報記者采訪時直言，“這是一個太復(fù)雜、太沉重的話題。”

卓小勤，衛(wèi)生政策專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授

一個頂尖的骨科醫(yī)生一年可以拿到幾百萬元甚至上千萬元回扣

中國青年報：您為什么說中標(biāo)產(chǎn)品基本都“死定了”？

卓小勤：用集中招標(biāo)采購的辦法，把采購權(quán)控制在政府手里，能在一定程度上防止醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”。但是，最終的處方權(quán)、使用哪款醫(yī)療器械的決定權(quán)還是在醫(yī)生手里。因為醫(yī)患雙方在專業(yè)知識占有上存在差異，患者往往很被動，經(jīng)常是醫(yī)生說什么就是什么。

我在廣州打過一場官司，原告的老伴要做心臟支架，并在手術(shù)前與醫(yī)生說好放3個。那個支架是記憶合金，很昂貴。手術(shù)過程中，醫(yī)生突然出來問家屬：“有錢嗎？還需要放。”那種情況下，家屬只好說：“救人要緊，你看著放吧。”結(jié)果最后放了17個支架！到底有必要放那么多嗎？只有醫(yī)生知道。

所以，醫(yī)患關(guān)系是一種主動和被動的關(guān)系。臨床中，醫(yī)生完全可以向患者介紹非采購招標(biāo)的產(chǎn)品，并以“患者需要”為由要求購買這類產(chǎn)品。這樣一來，采購招標(biāo)必然會遇到很大阻力。因為使用集中采購招標(biāo)的藥品，醫(yī)生拿不到回扣，沒有動力去推。這是導(dǎo)致集中采購招標(biāo)屢屢落空的重要因素。

中國青年報：醫(yī)療器械價格虛高的背后到底是什么樣的利益鏈？

卓小勤：這個利益鏈的頭兩個環(huán)節(jié)，就是醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)。企業(yè)定價越高，醫(yī)生為了獲得更多利益，就越愿意推薦這個產(chǎn)品。產(chǎn)品賣得好，醫(yī)院和企業(yè)都得利。很快大家蜂擁而上都來生產(chǎn)這個產(chǎn)品，這就使得負(fù)責(zé)產(chǎn)品流通的銷售企業(yè)如雨后春筍越來越多，作用越來越強(qiáng)，這是第三個環(huán)節(jié)。第四個環(huán)節(jié)是媒體和廣告商。第五個環(huán)節(jié)就是一些腐敗官員。只有新產(chǎn)品才可以重新定價，所以為了定個高價，企業(yè)就不斷申報新產(chǎn)品。這些都需要政府審批。再往后，就是醫(yī)生，通過回扣來獲取經(jīng)濟(jì)利益。整個利益鏈的每個環(huán)節(jié)都會在醫(yī)療器械或藥品的高價中分一杯羹。唯一的受害者就是患者。

中國青年報：利益鏈產(chǎn)生的根源是什么？

卓小勤：這都是“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的后果。上世紀(jì)70年代末80年代初，由于醫(yī)療資源不足，國家就給了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，即在藥品、醫(yī)療器械采購價基礎(chǔ)上加價25%，作為醫(yī)院維持發(fā)展的經(jīng)費。這直接造成一系列連鎖反應(yīng)：

第一，市場得到信號，定價越高越好銷。這是導(dǎo)致醫(yī)療器械價格和很多藥價虛高的最直接原因。第二，大家發(fā)現(xiàn)做藥、做醫(yī)療器械賺錢，于是縣縣建制藥廠、醫(yī)療器械廠，而且都是小型的，低水平重復(fù)。這些企業(yè)要生存，就采取一些非常規(guī)手段——虛高定價、給回扣。

這就造成整個產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的混亂。比如醫(yī)藥代表的本職是介紹新藥品和器械，讓醫(yī)生能盡快掌握其用法。但如今醫(yī)藥代表的主要職能成了“做回扣”。前不久，一個業(yè)內(nèi)的朋友跟我說，一個頂尖的骨科醫(yī)生一年可以拿到幾百萬元甚至上千萬元回扣。

針對個人的反賄賂措施不能根治醫(yī)生吃回扣

中國青年報：對于醫(yī)生拿回扣，有關(guān)部門已經(jīng)加大了監(jiān)管力度。刑法把受賄罪主體擴(kuò)大到醫(yī)務(wù)人員。這些措施的效果如何？

卓小勤：在一次全是醫(yī)生的聚會中，我問大家怎么看“拿回扣”以及“檢察機(jī)關(guān)反賄賂”。大家說“很緊張”，但都覺得“法不責(zé)眾”。還有人說自己主動退了回扣，有的說退了3萬元，有的說退了5萬元。他們就罵那個退5萬元的：“你退那么多，別人會說我沒退干凈。”

我又問他們：“現(xiàn)在不敢了吧？”

他們說：“現(xiàn)在不怕了，有檢察官的老婆都去做藥了。”

所以，直接針對醫(yī)生個人的反賄賂措施治標(biāo)不治本，不能根治醫(yī)生吃回扣。

但說句老實話，沒有哪個醫(yī)生愿意違法。我曾在一個國內(nèi)著名的醫(yī)學(xué)院教了一個學(xué)期的衛(wèi)生法學(xué)實驗課。這些學(xué)生提問的問題，主要集中在拿回扣、收紅包犯不犯法上。這是他們最關(guān)心的問題。他們即將走進(jìn)這個行業(yè)，已經(jīng)知道這個行業(yè)的潛規(guī)則了，也要抉擇。

中國青年報：有人說，患者普遍有買貴不買賤的心理，這對醫(yī)療器械的暴利也起到助推作用。您怎么看？

卓小勤：病人是被動的，關(guān)鍵是醫(yī)生怎么引導(dǎo)和教育病人。以輸液治療為例，很多中國老百姓覺得，生病只有輸液才能解決問題，而西方老百姓都有一個觀念：能口服的絕對不注射，能肌肉注射的絕對不做靜脈輸液。這兩種觀念基本上都是醫(yī)生灌輸?shù)摹?/p>

一些國內(nèi)的醫(yī)生之所以灌輸這種觀念，也有個人利益在里面。一名鄉(xiāng)村醫(yī)生曾說，輸液的好處非常大——如果給病人口服藥，只掙一次的錢；如果讓他注射，可以讓病人反復(fù)來診所，還可以收注射費；如果給他輸液，能收更多錢，包括一次性輸液器、穿刺的費用，輸液過程中還可以加很多抗生素。這個就是利益驅(qū)動。

待遇問題不解決就沒法根本杜絕醫(yī)生吃回扣

中國青年報：您認(rèn)為我們應(yīng)如何解決醫(yī)療器械的暴利問題？

卓小勤：調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，砍掉那些低水平重復(fù)的企業(yè)。如果全國幾千家制藥企業(yè)最后只剩下30家，那么每家企業(yè)的生產(chǎn)成本會大大降低，違法成本也會大大提高。此外，政府監(jiān)管也能真正集中，落到實處。如今，廠家多如牛毛，對監(jiān)管部門來說確實也管不過來。而且，為了遏制政府亂收費，法律又規(guī)定市場抽查檢驗不得收費，監(jiān)管部門沒有監(jiān)管動力。于是，廠家覺得反正只有千分之一的可能被查到，都想“渾水摸魚”。

中國青年報：還有人提出，要解決這個問題就必須“醫(yī)藥分家”？

卓小勤：但醫(yī)藥一分家，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)來源就斷了。有統(tǒng)計顯示，醫(yī)院收入來源的70%~80%是來自于藥品和醫(yī)療器械的加價。你把這個利益切斷，而政府又不增加投入，那醫(yī)院就得倒閉，病人就更沒地方看病了。當(dāng)然還有一個辦法，就是提高醫(yī)療收費，但怕的是藥費沒降下去，醫(yī)療收費又提高了，病人更受不了。

我們在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，已經(jīng)形成了以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療體制。但要讓全部醫(yī)院都由國家背，不太現(xiàn)實，我們還得走市場化的路子。我認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)該減少到一定數(shù)量，民營醫(yī)院應(yīng)由市場去調(diào)節(jié)。

我們一直有一個重要的矛盾沒解決，就是醫(yī)務(wù)人員的待遇問題。如今，我們?nèi)鄙僖粋€讓醫(yī)生獲得合理收入的正常渠道，這使得他們必然采取其他方式獲得收入?，F(xiàn)在一些名醫(yī)的價值與其合法收入完全不匹配。待遇問題不解決，就沒法根本杜絕醫(yī)生吃回扣。

中國青年報：支持醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，是不是體現(xiàn)醫(yī)生價值的一個辦法？中國青年報社會調(diào)查中心的一項調(diào)查顯示，73.5％的人支持醫(yī)生院外行醫(yī)合法化。

卓小勤：中國醫(yī)院和美國醫(yī)院有一個重要區(qū)別，美國有名的醫(yī)生基本都是個體戶，自己當(dāng)老板經(jīng)營醫(yī)院。而中國的專家基本都集中在公立醫(yī)院，因為只有公立醫(yī)院才有高科技設(shè)備，專家如果離開這些設(shè)備條件，什么都做不了。

美國醫(yī)生也依賴設(shè)備，但美國的醫(yī)療資源布局相對合理。美國有社區(qū)臨檢中心、社區(qū)影像中心，還有社區(qū)手術(shù)中心等。美國醫(yī)生如果個體開業(yè)，可以利用社區(qū)的設(shè)備給患者做生化、CT、核磁等檢查，不需要自己購買設(shè)備，甚至做手術(shù)也可以租用社區(qū)的手術(shù)室。病人如果需要住院，還可以租用病房。這樣一種醫(yī)療資源布局使醫(yī)生可以走出去，通過自己的技術(shù)和勞動獲得合理收入，當(dāng)然不屑于去拿回扣。

政府應(yīng)努力為醫(yī)生創(chuàng)造個體開業(yè)的環(huán)境。這樣一來，公立醫(yī)院的專家如果拿不到合理收入，自然會考慮個體開業(yè)。這也能促使公立醫(yī)院的工資結(jié)構(gòu)跟著市場走。