2011年聯(lián)合國(guó)糖尿病日的主題是：“應(yīng)對(duì)糖尿病，立即行動(dòng)”。據(jù)調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國(guó)2型糖尿病患者降糖不達(dá)標(biāo)者超過(guò)50%，其中一個(gè)原因是患者僅使用單藥治療，而未采用聯(lián)合用藥方案。那么，如何為降糖不達(dá)標(biāo)患者選擇聯(lián)合用藥方案，考你智慧。

　　降血糖不達(dá)標(biāo)：盡快加用第2種藥物　　

　　分析表明，對(duì)于二甲雙胍單藥治療不能控制血糖的患者，加用第2種藥物使血糖達(dá)標(biāo)須耗時(shí)約14.5個(gè)月；對(duì)于磺脲類單藥治療不能控制血糖的患者，加用第2種藥物使血糖達(dá)標(biāo)須耗時(shí)約20.5個(gè)月；在開始胰島素治療前，60%～70%的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）沒有達(dá)標(biāo)，增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而且，英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，單藥口服治療3年后維持HbA1c<7.0%的患者比例僅為50%；使用磺脲類藥物或二甲雙胍單藥治療9年后的患者中僅有24%和13%的患者維持HbA1c<7.0%。因此大多數(shù)2型糖尿病患者病程中需要聯(lián)合治療才能維持HbA1c達(dá)標(biāo)?！　?/p>

　　選擇降糖藥：首先考慮降糖效力　　

　　對(duì)降糖藥物的選擇應(yīng)首先考慮其降糖效力?；请孱悊嗡幹委熆墒笻bA1c降低1.5%，格列奈類1.0%～1.5%，二甲雙胍1.5%，格列酮類0.5%～1.4%，α-糖苷酶抑制劑0.5%～0.8%；生活方式干預(yù)降低HbA1c 1.0%～20%；而胰島素治療預(yù)期可使HbA1c降低1.5%～2.5%或更多。

　　其他需要考慮的因素還包括藥物降糖外作用（降低長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面的益處）、藥物的安全性和副反應(yīng)、患者耐受性及費(fèi)用。而且降糖目標(biāo)應(yīng)注意個(gè)體化原則。

　　國(guó)內(nèi)外眾多指南推薦將二甲雙胍作為無(wú)腎功能障礙和禁忌證的2型糖尿病患者首選用藥或一線用藥，是基于現(xiàn)在對(duì)二甲雙胍在肥胖和非肥胖2型糖尿病患者中降糖作用的重新認(rèn)識(shí)?！　?/p>

　　宜選擇不同作用機(jī)制藥物聯(lián)用　　 

　　口服降糖藥物根據(jù)其作用機(jī)制可分為：增加胰島素分泌的藥物（磺脲類、格列奈類）和作用于胰島素抵抗的藥物。后者的作用機(jī)制包括增加胰島素敏感性（二甲雙胍、格列酮類）、減少肝糖產(chǎn)量（二甲雙胍）、延緩腸道葡萄糖吸收（α-糖苷酶抑制劑）、胰高糖素肽類似物-l。由于大多數(shù)2型糖尿病患者同時(shí)存在胰島素分泌缺陷及胰島素抵抗，因此選用不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用較為合理和有效。

　　積極開始口服藥聯(lián)合治療方案的好處是可以盡快控制血糖，減少單藥加量的副反應(yīng)，聯(lián)用作用機(jī)制不同的藥物還有助于延緩血管并發(fā)癥發(fā)生?！　?/p>

　　常用口服用藥聯(lián)合方案　　

　　1.二甲雙胍和磺脲類。兩藥聯(lián)用使更多患者（80%）HbA1c<7.0%，比任一單藥治療效果好，降低單藥治療的繼發(fā)失效率。二甲雙胍和磺脲類聯(lián)合是臨床應(yīng)用最多的聯(lián)合方案。

　　2.二甲雙胍和格列奈類。聯(lián)合治療維持HbA1c<7.0%的患者比例是45%～70%，可進(jìn)一步降低HbA1c，降糖效力與二甲雙胍和磺脲類聯(lián)用相當(dāng)。

　　3.二甲雙胍和格列酮類。兩藥聯(lián)用與二甲雙胍單藥治療相比，可進(jìn)一步降低HbA1c 0.8%～1.1%，并改善胰島素抵抗及B細(xì)胞功能。在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用羅格列酮治療使41%患者HbA1c≤6.5%，而單用二甲雙胍組僅有28%患者達(dá)標(biāo)。

　　4.二甲雙胍和a-糖苷酶抑制劑。兩藥聯(lián)用可降低空腹血糖、餐后血糖，但是胃腸道反應(yīng)明顯，常常導(dǎo)致治療終止。

　　5.磺脲類和（或）格列奈類+α-糖苷酶抑制劑。磺脲類和格列奈類在控制空腹血糖、餐后血糖方面有互補(bǔ)作用，加用α-糖苷酶抑制劑可使HbA1c進(jìn)一步降低0.4%。

　　6.磺脲類和（或）格列奈類和格列酮類?！　?/p>

　　〈〈〈鏈接

　　糖尿病指南關(guān)于治療方案的推薦

　　1.美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診療指南

　　美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診療指南指出，初診2型糖尿病患者應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上同時(shí)給予二甲雙胍治療，并在l～2個(gè)月內(nèi)增加至最大有效劑量，如果最大耐受劑量的二甲雙胍不能控制血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)在2～3個(gè)月內(nèi)加用第2種藥物，如磺脲類、噻唑烷二酮類或胰島素。新診療指南對(duì)傳統(tǒng)的階梯式治療方案做了很大調(diào)整，指導(dǎo)原則就是早用藥、早聯(lián)合、早用基礎(chǔ)胰島素。

　　2.中國(guó)糖尿病防治指南 

　　中國(guó)2型糖尿病防治指南對(duì)初診2型糖尿病患者的治療是當(dāng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療不能滿意控制血糖時(shí)給予單藥治療，對(duì)于藥物的選擇主要依據(jù)于是否肥胖，超重和肥胖的患者首選二甲雙胍、噻唑烷二酮類或α-糖苷酶抑制劑；血糖控制不滿意時(shí)，可選用以上2種藥物的聯(lián)合。非肥胖患者可選擇磺脲類、格列奈類、二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑；血糖控制不滿意時(shí)，選擇聯(lián)用磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍或噻唑烷二酮類。