集中招標(biāo)采購使藥價(jià)總水平有所下降

　　 部分藥品利潤率高達(dá)2000%，甚至高達(dá)6500%，這是央視近期的報(bào)道。讓人費(fèi)解的是，這些藥品都是經(jīng)過集中招標(biāo)采購確定的價(jià)格，給人的直覺就是高藥價(jià)是“招”出來的。但是不管現(xiàn)實(shí)情況如何，藥品集中招標(biāo)采購制度的推出的確就是為了解決我國的高藥價(jià)問題。

　　 中國人民大學(xué)商學(xué)院副院長、中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心教授宋華對本報(bào)記者介紹了這一制度推出的背景：當(dāng)初推出這一制度，就是因?yàn)槊襟w上經(jīng)常報(bào)道藥價(jià)虛高的問題――刨除正常的利潤之后，所剩下的利潤過高。除此之外，推出這一制度還有一個很重要的動機(jī)，就是為了解決藥品流通中的行賄鏈和腐敗鏈問題：因?yàn)樗帍S要把自己的藥賣到大醫(yī)院相當(dāng)困難，藥廠為了達(dá)到這一目的，想盡各種辦法，形成了一股行賄和腐敗的暗流。國家在意識到這一問題之后，推出了藥品的集中招標(biāo)采購制度，規(guī)定所有的三甲醫(yī)院的處方藥一律不許自行采購，只能通過國家的招投標(biāo)進(jìn)行交易，希望把藥品交易暴露在陽光底下，以杜絕藥品流通中的腐敗現(xiàn)象。

　　 藥品集中招投標(biāo)采購制度的初衷是為了遏制高藥價(jià)，媒體報(bào)道出來的高藥價(jià)案例又如何解釋呢？對此，宋華對本報(bào)記者表示：“這些只是個案，不具有普遍性”。宋華介紹：“根據(jù)我們在2007年和2008年的測算，國家在實(shí)行藥品集中招投標(biāo)制度以后，全國范圍內(nèi)的藥價(jià)的平均水平下降了10%至15%。”

　　 另外，據(jù)資料顯示，這一制度實(shí)行之初，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入年均遞增6.9%，比20世紀(jì)90年代的年均遞增率下降12%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重由2000年的53.99%下降到2002年的50.80%。尤其是自2009年國家實(shí)行基本藥物制度以來，僅2010年一年，北京市基本用藥中標(biāo)藥品價(jià)格就下降了16%，湖南省下降了26.37%，貴州省下降了41.25%，黑龍江省下降了38.4%。

　　 媒體對藥品集中招標(biāo)采購制度的一味指責(zé)是沒有道理的。

　　 藥品集中招標(biāo)采購是不得已的選擇

　　 盡管認(rèn)為集中招標(biāo)采購總體上降低了藥品價(jià)格，但宋華同時指出，集中招標(biāo)采購?fù)瑫r也存在很大的問題。“在我們所做的實(shí)證研究中，我們對集中招標(biāo)采購制度從宏觀績效和微觀績效兩方面進(jìn)行了評價(jià)，評價(jià)的結(jié)果是，宏觀績效并沒有實(shí)現(xiàn)，所謂宏觀績效指的是降低藥品的交易成本，減少藥品交易中的行賄和腐敗等機(jī)會主義行為，集中招標(biāo)采購并沒有使這些行為減少；微觀績效得到較好的實(shí)現(xiàn)，通過集中招投標(biāo)，買賣雙方對信息的掌握更加充分，對行業(yè)的需求信息和供給信息有更好的掌握。”

　　 媒體對集中招投標(biāo)制度的指責(zé)很大程度上正是由于這一制度在宏觀績效上的失敗。部分媒體的報(bào)道說是“招出來的高藥價(jià)”，把問題的矛頭指向之一制度本身，這種觀點(diǎn)是站不住腳的。對于“招出來的高藥價(jià)”，宋華有自己的觀點(diǎn)，他認(rèn)為，“集中招標(biāo)采購制度把藥價(jià)打上去了”這種說法是欠妥的。宋華指出，在我國的醫(yī)療體制和醫(yī)藥流通體系建立起來之前，光靠集中招投標(biāo)制度是不可能解決高藥價(jià)的問題的。以前，政府把所有的注意力都集中于藥品集中招標(biāo)采購，希望它能解決所有的問題，但那是不現(xiàn)實(shí)的。但除此之外，我們還沒有發(fā)現(xiàn)一個比集中招投標(biāo)制度更好的制度，在各種制度還不完善的情況下，集中招投標(biāo)雖然存在不少問題，但這也是一種不得已的選擇，如果沒有集中招投標(biāo)制度，藥價(jià)也許會更高。

　　 美國也實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購制度，之所以沒有出現(xiàn)我國出現(xiàn)的一些問題，原因在于，美國有一套完整的藥品流通體系。

　　 宋華長期研究物流和供應(yīng)鏈問題，對美國的醫(yī)藥物流和供應(yīng)鏈做過深入的調(diào)查研究。他指出，美國的醫(yī)藥供應(yīng)鏈比較完善，其中有一些正是我國目前所沒有的。

　　 在美國，銜接藥廠和醫(yī)院之間，有分銷服務(wù)商，并且這些流通企業(yè)都具有很高的專業(yè)化水平，他們提供的不僅僅是藥品的流通，而是醫(yī)療解決方案。比如，幫助醫(yī)院和診所進(jìn)行醫(yī)藥的管理、醫(yī)療信息的管理和物流信息的管理，分銷服務(wù)商觸及不到的領(lǐng)域，比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，還有小型的配送商為他們提供服務(wù)，配送商的業(yè)務(wù)就是純配送，掙取相對固定的1～2個點(diǎn)的利潤。在美國，95%的藥品流通由4家公司壟斷，他們是 McKesson、AmerisourceBergen、 CardinalHealth和FisherScientific。而在我國，分銷商涉及的業(yè)務(wù)基本上都是單純的分銷，不能為企業(yè)提供醫(yī)療服務(wù)的整體解決方案，并且分銷企業(yè)覆蓋的面不夠廣，還不能覆蓋中國的各個不同的市場。這樣的結(jié)果是：我國分銷企業(yè)的物流成本較高，很難形成規(guī)模效應(yīng)。

　　 美國的藥品采購是通過GPO（集團(tuán)采購組織）來進(jìn)行的。在美國，集團(tuán)采購組織并不是企業(yè)，而是類似于行業(yè)協(xié)會的中介組織，它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)盟，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織與藥廠進(jìn)行洽談。對GPO有法律上的約束，它的返利必須是公開的，否則，將是一種違法行為。在我國，雖然政府集中招標(biāo)采購事實(shí)上充當(dāng)了GPO的角色，但是，政府集中招標(biāo)采購缺乏應(yīng)有的監(jiān)管，因此，不能很好地扮演GPO的角色。

　　 此外，在美國，有很多IT企業(yè)嵌入到醫(yī)藥流通的過程中來進(jìn)行醫(yī)院信息的管理。比如說，患者得了一種病，所服用的藥品的成分是什么，既往病史有哪些，對哪些藥物過敏，這些信息通過IT企業(yè)的運(yùn)作，都可以在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移。但是，在我國，患者的這些信息是不能在不同的醫(yī)院之間轉(zhuǎn)移的。

　　 最重要的一點(diǎn)是，美國還有一個第三方的評審機(jī)構(gòu)PBM，醫(yī)院開出的處方必須通過這一機(jī)構(gòu)的評審，才能得到保險(xiǎn)公司的支付。PBM的專業(yè)化水平非常高，可以審核醫(yī)院給患者開的處方是否合理。在我國，這一塊完全是空白，由于沒有專業(yè)的第三方評審和付費(fèi)系統(tǒng)，醫(yī)院開出的處方往往是“不求最好，但求最貴”。

　　 藥品集中招標(biāo)采購在不斷完善中　　

　　 當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的藥品采購存在兩種制度安排，一個是2010年11月由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的56號文件，另一個是2010年7月由衛(wèi)生部等7部門印發(fā)的64號文件。

　　 據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，64號文件提出的省級招標(biāo)采購存在一些不盡如人意的地方。一是只招標(biāo)，不采購。由省級招標(biāo)機(jī)構(gòu)招名單，基層機(jī)構(gòu)在名單中選擇具體企業(yè)，通過“二次談判”定價(jià)格、定數(shù)量、定廠家。雖然是集中招標(biāo)，但在采購中又恢復(fù)到分散，規(guī)模優(yōu)勢沒有得到有效發(fā)揮。二是增加成本，導(dǎo)致藥價(jià)虛高。這種招標(biāo)辦法，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不清楚準(zhǔn)確的供貨數(shù)量，難以測算供應(yīng)成本，同時還要考慮二次談判中的“公關(guān)”費(fèi)用。另外，藥款回款不及時，追討藥款成了企業(yè)繼“二次公關(guān)”后的另一項(xiàng)不合理開銷，這些最終都轉(zhuǎn)嫁到藥品成本中。三是基層機(jī)構(gòu)采購藥品難以保證質(zhì)量?；鶎訖C(jī)構(gòu)藥品采購比較混亂和分散，監(jiān)管難度大。四是藥品流通秩序紊亂。舊機(jī)制還導(dǎo)致藥品流通環(huán)節(jié)過多，加劇了藥品招標(biāo)的不規(guī)范。五是“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制扭曲了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值取向。按照政策，醫(yī)院銷售的藥品實(shí)行順價(jià)加成政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于用貴藥、多用藥，造成藥價(jià)越招越高。

　　 針對這些弊病，2010年11月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見》文件。新的招標(biāo)采購辦法突出強(qiáng)調(diào)了招采合一、量價(jià)掛鉤、“雙信封”制、財(cái)政付款、全程監(jiān)管、公開透明，盡可能減少人為因素的干擾。其主要目的是優(yōu)先保證藥品質(zhì)量，有效降低藥品價(jià)格。

　　 對央視報(bào)道的同一種藥在山東和北京兩地價(jià)格相差懸殊的問題，國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員李憲法指出，原因在于兩地實(shí)行的是兩種不同的機(jī)制，山東等地按照56號文件進(jìn)行基本藥物的集中采購，企業(yè)中標(biāo)就意味著銷售過程的結(jié)束，不需要進(jìn)行第二次銷售，可以放心地把價(jià)格降下去；而北京等地按照64號文件進(jìn)行藥品集中采購，企業(yè)中標(biāo)意味著拿到了進(jìn)入當(dāng)?shù)厥袌龅拈T票，必須進(jìn)行二次促銷才能完成銷售過程，由于企業(yè)很難預(yù)測二次促銷的銷售成本，甚至必須依靠大包商進(jìn)行回扣促銷才能完成銷售過程，在投標(biāo)報(bào)價(jià)時不但不會降價(jià)，還會不擇手段地爭取較大的價(jià)格空間。

　　 據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，安徽、山東、四川、黑龍江等16個?。▍^(qū)、市）已按新機(jī)制的要求完成了新一輪基本藥物采購工作。廣東、貴州、陜西、新疆等6個省（區(qū)、市）正在按新機(jī)制開展采購工作。目前，還有北京等9個?。▍^(qū)、市）未嚴(yán)格按照新機(jī)制采購或未出臺文件。年底前，將有2/3以上的省（區(qū)、市）按新機(jī)制完成基本藥物采購工作。