醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制探入“深水區(qū)”
核心提示:2012年,醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)。醫(yī)保體制改革的進(jìn)程曾經(jīng)相對(duì)較慢,但隨著“全民醫(yī)保”的到位,醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)始面臨醫(yī)藥費(fèi)用上漲的壓力。人社部方面也透露,醫(yī)保制度建設(shè)的下一個(gè)重點(diǎn)就是研究支付方式改革?! ?
2012年,醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)。醫(yī)保體制改革的進(jìn)程曾經(jīng)相對(duì)較慢,但隨著“全民醫(yī)保”的到位,醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)始面臨醫(yī)藥費(fèi)用上漲的壓力。人社部方面也透露,醫(yī)保制度建設(shè)的下一個(gè)重點(diǎn)就是研究支付方式改革?! ?/p>
“控”成關(guān)鍵詞
不同的醫(yī)保付費(fèi)方式會(huì)影響醫(yī)院的行為,隨之帶來(lái)不同的醫(yī)療供給和服務(wù)質(zhì)量。
過(guò)去,我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)——按實(shí)際使用金額按比例報(bào)銷。這種支付方式對(duì)醫(yī)院和患者而言均會(huì)得益,但對(duì)醫(yī)?;鸲裕错?xiàng)目付費(fèi)難以控制基金支出,可能造成浪費(fèi)。甚至有業(yè)內(nèi)專家支出,在現(xiàn)有的補(bǔ)償機(jī)制下,按項(xiàng)目付費(fèi)只會(huì)激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)多開(kāi)藥、多開(kāi)檢查來(lái)支撐醫(yī)院的生存和發(fā)展,
“尤其在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有建立完善,‘以藥補(bǔ)醫(yī)’仍然存在之時(shí),醫(yī)院更有花錢(qián)的動(dòng)機(jī)。按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)醫(yī)保基金的安全和有效使用相當(dāng)不利。”中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院仇雨臨教授也持類似見(jiàn)解。
目前醫(yī)保付費(fèi)方式大抵可分為按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)和總額預(yù)算付費(fèi)。其中,按項(xiàng)目付費(fèi)是此前我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)普遍采用的方式,而現(xiàn)在各地試點(diǎn)的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)和總額預(yù)算付費(fèi),則被視為促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)控制成本的途徑。
今年,人保部印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》就把付費(fèi)方式改革的目標(biāo)定為:結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制,探索總額預(yù)付。并且在此基礎(chǔ)上,結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi),結(jié)合住院門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)。建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。
衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革試點(diǎn)組組長(zhǎng)、衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長(zhǎng)周軍此前亦表示,醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的原因復(fù)雜,控費(fèi)必須標(biāo)本兼治、三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)聯(lián)動(dòng),其中醫(yī)保支付方式改革是費(fèi)用控制的主要手段?! ?/p>
各地試點(diǎn)踴躍
據(jù)披露,目前全國(guó)338個(gè)地市中,有156個(gè)地市實(shí)行按病種付費(fèi),94個(gè)地市實(shí)行按人頭付費(fèi),134個(gè)地市實(shí)行總額預(yù)付。從人保部表態(tài)看,似在探索總額預(yù)付基礎(chǔ)上的門(mén)診按人頭付費(fèi)和住院按病種付費(fèi)制度。
有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為,各地試點(diǎn)態(tài)度踴躍,一方面是基于國(guó)家政策導(dǎo)向,另一方面也是源于醫(yī)?;鸬膲毫?。該專家坦言,醫(yī)保政策是相對(duì)難往回走的政策,前些年紛紛提高醫(yī)保報(bào)銷比例,如今即使面臨醫(yī)療費(fèi)用上漲的壓力也不可能下調(diào),“惟一的解決途徑就是選擇更能引導(dǎo)醫(yī)院控制成本費(fèi)用的支付辦法”。
其中,按病種分組付費(fèi)制度(DRG)最近多次被提及。該機(jī)制下,患者到試點(diǎn)醫(yī)院治療108種疾病時(shí),根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素,將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者分入若干病組;醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)談判,合理確定各疾病診斷組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按此協(xié)定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)結(jié)余的費(fèi)用由醫(yī)保支付給醫(yī)院,而高出的費(fèi)用由醫(yī)院自己承擔(dān)。
在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)呂富榮看來(lái),推行DRG意味著醫(yī)院在診療時(shí)會(huì)考慮如何用最低成本治愈病人,這同時(shí)也防止了醫(yī)生在診療過(guò)程中亂收費(fèi)、亂開(kāi)方的現(xiàn)象,規(guī)范了診療。
常與DRG并提的還有總額預(yù)付制,據(jù)悉,上海明年將在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預(yù)付??傤~預(yù)付最顯著的特點(diǎn)莫過(guò)于鎖定醫(yī)保支付上限,有效控制醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)。然而有業(yè)內(nèi)人士指出,在目前大醫(yī)院相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的情況下,如何避免醫(yī)院因總額控制而推諉病人,是監(jiān)管部門(mén)不得不面對(duì)的問(wèn)題?! ?/p>
多元組合成為可能
付費(fèi)制度的改革和完善可以說(shuō)是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的有效辦法。國(guó)內(nèi)外研究與實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn),單獨(dú)的任何一種醫(yī)保付費(fèi)方式都有其有效的激勵(lì)機(jī)制和不完善之處,因此,在一種醫(yī)療保險(xiǎn)體制下,根據(jù)不同目標(biāo)選擇多種支付方式是可行的。
有研究人士預(yù)測(cè),明年有關(guān)部門(mén)會(huì)加大醫(yī)保支付制度的改革力度,將來(lái)可能不再是單一的支付模式,而是根據(jù)不同的疾病采用不同的支付方式。如精神類疾病的治療費(fèi)用相對(duì)固定,所以可以采用按日付費(fèi)方式;對(duì)費(fèi)用相對(duì)比較穩(wěn)定的疾病,如闌尾切除術(shù)、子宮肌瘤切除、剖腹產(chǎn)等就可以實(shí)行按病種付費(fèi);而對(duì)就醫(yī)頻次高、就診量大、病種比較雜的門(mén)診,除了沿用現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)外,還會(huì)考慮按次均費(fèi)用或按總額預(yù)算支付。
“由于每種支付方式都各有利弊,因此,未來(lái)醫(yī)保支付方式的發(fā)展會(huì)更傾向于多元組合式的。”仇雨臨認(rèn)為。
責(zé)任編輯:露兒
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