推行基本藥物制度，讓村醫(yī)生生存艱難。醫(yī)改會讓村醫(yī)這個群體消亡嗎? 鄉(xiāng)村醫(yī)生流失調(diào)查。村醫(yī)江和已萌生去意。作為四川一家村衛(wèi)生室的村醫(yī)，江和同他的諸多同行一樣，正疲于應(yīng)付基本藥物制度啟動后所實(shí)施的嚴(yán)格考核，而政府的補(bǔ)貼和經(jīng)費(fèi)即便全額及時到位也顯得捉襟見肘，遑論帶來收益。

按照四川省衛(wèi)生廳的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)村衛(wèi)生室實(shí)施國家基本藥物制度工作的通知》要求，全省各市(州)必須在2011年12月15日前完成村衛(wèi)生室基本藥物全覆蓋，否則，省財政將扣回中央和省補(bǔ)助資金。

這意味著，四川各村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度的“最后期限”已經(jīng)過去。

目前，基本藥物制度已經(jīng)在我國政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。而將其擴(kuò)大到村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，已經(jīng)確定為未來進(jìn)一步完善基本藥物制度工作的重要內(nèi)容。

“基本藥物的推行，可以規(guī)范基層的不合理用藥?！彼拇ㄊ⌒l(wèi)生廳藥政處一位官員表示。而通過規(guī)范不合理用藥，也可以降低由此產(chǎn)生的不合理費(fèi)用支出。這也是基本藥物制度的重要目的之一。

但村醫(yī)們對此憂慮重重?！拔衣牭降牟簧俅遽t(yī)都不想干了，而且藥品經(jīng)常出現(xiàn)的短缺對村民影響很大。那意味著他們只能花更多的錢，到更遠(yuǎn)的衛(wèi)生院、縣醫(yī)院看病了?！苯驼f。

村醫(yī)“迎來”基本藥物制度

但江和非常清楚鄉(xiāng)村醫(yī)生的定位。

“技術(shù)上當(dāng)然比不過?？漆t(yī)生。說的難聽點(diǎn)兒，村醫(yī)就是萬金油，好聽一點(diǎn)，這叫全科醫(yī)生。我們面對的都是常見病、多發(fā)病的診治，但這就是基層百姓所需要的最基本的醫(yī)療服務(wù)。”江和說。

從實(shí)際的情況來看，這種基層的基本醫(yī)療服務(wù)需求規(guī)模并不小。衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計公報顯示，2010年末，我國村衛(wèi)生室64.8萬個，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員109.2萬人。

從村醫(yī)原來的利潤收入當(dāng)中，可以更直觀的感受到這一點(diǎn)。在四川這種西部地區(qū)省份，江和說他就見過年收入超過10萬元的村醫(yī)。

“收入主要是來自門診的藥品收益?！苯吞钩?，“另外可能有些村醫(yī)還會搞一些特色中醫(yī)診療?！辈贿^即使是中醫(yī)，藥品也仍然是收入的主要來源。

“但相比通過招標(biāo)的基本藥物，我們的常用藥品價格還是更低?！苯驼f，這其實(shí)容易理解，村醫(yī)開的處方面臨著來自零售藥店的競爭，一旦藥價過高，患者就會流失。

2011年，基本藥物制度的實(shí)施都集中在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全覆蓋上，但實(shí)際上，在村衛(wèi)生室層面的推行已在此時展開。2011年初全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺就提出，“鼓勵有條件的地方將村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基本藥物制度實(shí)施范圍?！?/p>

四川村衛(wèi)生室基本藥物制度推行的起步，是在2011年5月。四川省衛(wèi)生廳下發(fā)了《關(guān)于村衛(wèi)生室和非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)施基本藥物制度的指導(dǎo)意見》。但在意見下發(fā)半年以后，四川不得不再次下發(fā)通知劃定最后期限。

“制度剛開始推行的時候，受到了各地方的抵制。”江和說，“后來領(lǐng)導(dǎo)說這回必須實(shí)施，這就是政治任務(wù)?！?/p>

“必須實(shí)施”的背后也是有原因的，記者從權(quán)威渠道獲悉，從今年起基本藥物制度的實(shí)施將擴(kuò)大到時村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而不僅僅再限于“有條件的地方”。

江和是醫(yī)學(xué)世家出身，之前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，“非典”后成了一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展過程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生在解決農(nóng)村醫(yī)療需求方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。

從四川、湖北等地推進(jìn)基本藥物制度的文件中可以看到，各省的口吻大體是一致的，即所有村衛(wèi)生室都必須實(shí)行。

“村醫(yī)基本沒得選擇，必須要加入。”江和說，“因?yàn)榇遽t(yī)行醫(yī)必須通過村委會同意、村衛(wèi)生站同意，衛(wèi)生院同意然后上報區(qū)縣衛(wèi)生局同意才可以。不加入，你就失去了行醫(yī)資格了。”

加入基本藥物制度意味著必須全部配備和使用基本藥物，并按中標(biāo)價實(shí)行零差率銷售，執(zhí)行基本藥物全省統(tǒng)一定價，同時不得購進(jìn)非基本藥物。村衛(wèi)生室的藥品采購，將全部納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的采購計劃。

需要與藥品零差率并行的兩個制度，則是政府的補(bǔ)償機(jī)制和考核管理機(jī)制。

從已經(jīng)在村衛(wèi)生室推行基本藥物制度的省情況看，補(bǔ)償機(jī)制基本包括三個方面：一是零差率后政府的財政補(bǔ)貼，二是承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，三是基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

村醫(yī)對政府補(bǔ)貼的不到位多有抱怨?！拔覀儾痪们皩ｉT下發(fā)了文件，敦促各地方補(bǔ)償?shù)轿?。”前述四川省衛(wèi)生廳官員告訴記者，“標(biāo)準(zhǔn)是每村每年3000元。有些地方可能還沒有下發(fā)，但我們會要求其盡快下發(fā)?！?/p>

值得注意的是，作為藥品零差率的補(bǔ)貼并不與藥品采購量相關(guān)，像四川是以村為單位確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，像安徽等則是以人口數(shù)量來確定補(bǔ)助數(shù)額。

“我們村四個村醫(yī)分這3000塊錢，每人每月就60多塊錢?！边@是個并不困難的計算，而得出的結(jié)果讓江和提不起一點(diǎn)兒興趣。因?yàn)榕c之前行醫(yī)的收入相比，這樣的收益顯得有些“微薄”。

與此相比，有些錢拿起來則更加困難。為保證基本藥物制度的落實(shí)，各省都制定了嚴(yán)格的考核項(xiàng)目。在湖北基層一份關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理文件中，記者看到，除嚴(yán)禁使用非基本藥物之外，還有每月例會必須參加，每次培訓(xùn)必須參加等等諸多考核。

這其實(shí)正是許多地方在推行的鄉(xiāng)村一體化管理。村醫(yī)在這樣的體制中稍有差池，輕則扣除百元以上工資，重則取消村醫(yī)資格。

“罰款總是多于補(bǔ)助?！币晃粊碜詵|北地區(qū)的村醫(yī)告訴記者，“大多數(shù)地方都是上午發(fā)補(bǔ)助，下午衛(wèi)生院直接代收罰款了。基本上村醫(yī)拿不到錢。”

拿錢對村醫(yī)來講很困難，但花錢卻都是“大尺度的”。從各地村醫(yī)總結(jié)的情況看，這些花銷主要有硬件包括建房，購置電腦、打印機(jī)等設(shè)備以及新農(nóng)合報銷等相關(guān)設(shè)備;和軟件包括培訓(xùn)費(fèi)、管理費(fèi)、消毒費(fèi)、檢測費(fèi)等等。“這些東西不置備齊全，照樣不讓行醫(yī)。”江和說。

不過，在國家的衛(wèi)生投入中至少有一項(xiàng)是明確的，就是建設(shè)村民健康檔案。健康檔案是公共衛(wèi)生的組成部分，而這筆經(jīng)費(fèi)也是村醫(yī)補(bǔ)貼機(jī)制的重要來源之一?！斑@筆經(jīng)費(fèi)村醫(yī)只有經(jīng)過考核以后才能拿到，考核是半年、一年進(jìn)行一次。”前述衛(wèi)生廳的官員表示。

“我們這兒建一份健康檔案給5毛錢。但這個健康檔案基本上沒多大用處?！苯驼f。

江和所在的村子外出打工者很多，一年不回家或者幾年不回家的情況都有。“連那些人高矮胖瘦都不知道，怎么給他們建檔案?”江和說，“但上面要檢查，而且要求必須都有健康檔案，那讓村醫(yī)能怎么辦?”

于是，一方為了建檔率，一方為了繼續(xù)行醫(yī)，健康檔案就這樣“建立”起來了。而如此建起來的健康檔案，也影響到了其實(shí)際效用的發(fā)揮。北大政府管理學(xué)院教授顧昕不久前在搜狐長策醫(yī)改論壇上提到，我國的專業(yè)協(xié)會曾對此進(jìn)行調(diào)研，75%的健康檔案從來沒有用過。

編制之辯

像健康檔案一樣，大多數(shù)時候村醫(yī)都只能選擇應(yīng)付。因?yàn)椴患尤胫贫纫蝗∠Y格，不蓋房子也不能行醫(yī)，村醫(yī)幾乎根本沒有同這一機(jī)制討價還價的余地。

“我也曾經(jīng)想過一個妥協(xié)的方案?！苯驼f，“就是爭取能夠?qū)⒋遽t(yī)納入事業(yè)編制，享受同衛(wèi)生院職工一樣的五險一金等待遇?！辈贿^，早年曾在衛(wèi)生院工作過的江和自己都對這個方案不太感冒。

實(shí)際上，這也正是江蘇鎮(zhèn)江市最近剛剛出臺的政策。該政策提出，鄉(xiāng)村醫(yī)生，在取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格后，依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員準(zhǔn)入資格制度，按崗位公開招聘，錄用人員納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員編制，即事業(yè)編制。

我國絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員從業(yè)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都屬于事業(yè)編制，但實(shí)際上這種體制正制約著我國公立醫(yī)院改革的推進(jìn)。北大光華管理學(xué)院教授劉國恩指出，這種行政化的體制造成公立醫(yī)院的低效和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，限制了醫(yī)療服務(wù)供給能力的增加。

在縱向?qū)用?，這種行政體制也會導(dǎo)致越來越多的醫(yī)務(wù)人員向高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中。

中國社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬分析指出，現(xiàn)行的醫(yī)務(wù)人員人事制度存在著非常嚴(yán)格等級制度，越是等級高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員的地位越高、可支配的資源也越多，造成越來越多的優(yōu)秀醫(yī)生離開基層而到大醫(yī)院。村醫(yī)納入這個體制，當(dāng)然是處于最底層，不再像原來自由，同時利益保障也最少。

但能夠得到穩(wěn)定的保障，看上去仍是個可以接受的選擇。“興許有村醫(yī)會接受?！苯驼f，“可但凡有能力、有事業(yè)心的村醫(yī)可能就不會接受，這些人憑借自身能力獲得的收入比衛(wèi)生院職工要高很多。”

況且，像鎮(zhèn)江那樣提出將村醫(yī)納入事業(yè)編制的地方也還并不多見。村醫(yī)如果無法同制度博弈，那么能夠選擇的可能就是“用腳投票”了——離開村醫(yī)這一行。

本輪醫(yī)改的一個重要內(nèi)容是“強(qiáng)基層”，它的邏輯就在于讓基層有更充足的醫(yī)療資源，把更多的常見病多發(fā)病患者留在基層，而不再涌向大型三甲醫(yī)院?！芭囵B(yǎng)好村醫(yī)、留住好村醫(yī)，鼓勵村醫(yī)好好干活，這是我們強(qiáng)基層的關(guān)鍵?！敝旌泫i指出。

事實(shí)上，地方在推行基本藥物制度的時候，也對這個問題有所警覺。

“目前我們還沒有看到鄉(xiāng)村醫(yī)生人員隊(duì)伍流失的現(xiàn)象，但這個問題確實(shí)很重要。”前述四川省衛(wèi)生廳官員表示，“所以，在未來政策推行的過程中，我們也會對村醫(yī)隊(duì)伍的問題保持密切關(guān)注?！?/p>

不合理與合理的用藥

在江和的挫敗感來源中，一方面是與原來相比大幅減少的利潤收益，另一方面則是正在失去的患者。

“患者來找醫(yī)生看病，但現(xiàn)在卻連一張像樣的處方都開不出來?！睂Υ?，江和顯得有些沮喪。這樣的說話多少有些夸張，但在基本藥物制度實(shí)行后，村民的用藥確實(shí)受到很大影響。

“其實(shí)基層以前存在一些不良的用藥習(xí)慣，通過基本藥物進(jìn)行規(guī)范，可以減少村民的不合理用藥?！鼻笆鏊拇ㄐl(wèi)生廳官員表示。

目前，不良的用藥習(xí)慣確實(shí)是比較突出的問題，尤其是在抗生素的使用方面。在衛(wèi)生部2011年4月的新聞發(fā)布會上，醫(yī)政司副司長趙明鋼就指出，公眾合理用藥的意識薄弱是造成抗生素不合理使用的重要因素之一。

伴隨不良用藥習(xí)慣的，則很有可能是不合理的藥物處方。江和對此也坦陳，除了特色中醫(yī)外，藥品確實(shí)是之前收入的主要部分。不過，在規(guī)范合理用藥的同時，村民的正常用藥似乎也因此受到影響。

一位來自湖北的村醫(yī)也受此困擾：“剛剛開始老百姓是非常滿意的，等以前的藥都賣得差不多了，再進(jìn)購的都是基藥。對于基藥的實(shí)施反響并不好，有好多新品種老百姓用不習(xí)慣、不易接受，總擔(dān)心這些藥沒有效果，而且有的藥價比以前的藥還要高?！?/p>

在實(shí)施基本藥物制度以后，村醫(yī)不能再自己購買藥品，而只能納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的集中招標(biāo)采購計劃。但基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級推行時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就因?yàn)樗幤菲贩N使用受限而面臨諸多問題。

山東也是啟動在鄉(xiāng)村衛(wèi)生室推進(jìn)基本藥物的省份之一。山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心左永根通過對山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，藥品品種限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，而且過于嚴(yán)格限制基本藥物的種類可能降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資能力。

在這種情況下，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的基本藥物保障能力可想而知。“還有一個問題，實(shí)施基藥前進(jìn)貨快捷，幾乎每天都可以讓醫(yī)藥公司配送。實(shí)施基藥后一月只能報一次計劃配送，但藥品是有失效期的，不能預(yù)見藥品銷量，不敢一次報太多，但這容易經(jīng)常性出現(xiàn)缺貨。”江和說。

“基本藥物制度剛剛推行了兩年，肯定還會有不到位的地方，需要進(jìn)一步完善?！鼻笆鲂l(wèi)生廳官員這樣回應(yīng)有關(guān)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室面臨的困難?！斑M(jìn)一步完善”，也是目前大多數(shù)時候?qū)舅幬镏贫人鞯年U釋。

不過相比完善的步伐，這一制度的推進(jìn)速度卻要快得多。來自衛(wèi)生部去年10月份的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至去年9月底，基本藥物制度在上海等6個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)所有村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)全覆蓋，在北京等7個省份60%以上的村衛(wèi)生室實(shí)施。

“到頭來可能還是會損害村民的利益。”江和說，“不僅能干的村醫(yī)離開了，而且剩下的村醫(yī)也沒有足夠的藥品滿足村民的需求。他們可能就只能花更多的錢，到更遠(yuǎn)更擠的衛(wèi)生院、縣醫(yī)院去看病了?！?/p>