藥價(jià)管控的行動(dòng)還在繼續(xù)。記者獲得的一份“藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法”的征求意見(jiàn)稿顯示,下一步,對(duì)于藥品中間環(huán)節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)差率,都將做出浮動(dòng)價(jià)格管理。

對(duì)于該份文件對(duì)藥價(jià)的管控,業(yè)內(nèi)人士解讀為有關(guān)部門(mén)的管控從三年前的最高零售價(jià)“一刀切”,變成了流通環(huán)節(jié)的“步步切”,總的意思是在每個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)定一個(gè)最高定價(jià)。

據(jù)了解,征求意見(jiàn)稿將由發(fā)改委下發(fā),在今年7月份正式實(shí)施。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,在支付制度未完善、以藥養(yǎng)醫(yī)無(wú)法破題之前,藥品的價(jià)差浮動(dòng)不可抹消,“醫(yī)院、政府投入、患者、中間環(huán)節(jié),幾方的利益都需要平衡,以維持正常的醫(yī)療秩序”。

面對(duì)眼前的現(xiàn)實(shí)情況,采取具有可操作性的方式來(lái)遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲,是可選之路。

分類定價(jià)

該份文件顯示,非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)的藥品中,5元以下的差價(jià)幅度不超過(guò)25%,5元到20元的藥品,差價(jià)率為不超過(guò)15%,20元到100元的藥品,差價(jià)率不超過(guò)10%,100元到500元的藥品差價(jià)率不超過(guò)8%,500元到1000元的藥品差價(jià)率不超過(guò)6%。

而具體的計(jì)算公式為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)價(jià)格(1+醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)差價(jià)率)+醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)差價(jià)額。

如某種藥品的購(gòu)進(jìn)價(jià)格為20元,最后醫(yī)院銷售給患者的價(jià)格不超過(guò)24元。

藥品經(jīng)營(yíng)商的差價(jià)率中,出場(chǎng)價(jià)為10元以下的藥品,藥商批發(fā)時(shí)的加價(jià)率要低于30%;出廠價(jià)在10元到40元的藥品,藥商的加價(jià)率為不超過(guò)20%,40元到200元的出廠價(jià)藥品,藥商加價(jià)率為15%以下,200元到600元的出廠價(jià)藥品,藥商加價(jià)率不超過(guò)10%。

新醫(yī)改開(kāi)始之時(shí),藥品的加成可以分為兩類,一類是醫(yī)藥商業(yè)公司的流通環(huán)節(jié)加成,一類為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加成。

據(jù)某醫(yī)藥商業(yè)公司人士計(jì)算,當(dāng)時(shí)整個(gè)藥品中間環(huán)節(jié)的差價(jià)率有時(shí)高達(dá)45%,醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許的統(tǒng)一加成率為15%。流通環(huán)節(jié)、加成率將藥品價(jià)格逐漸拉高。

在藥價(jià)虛高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府補(bǔ)償率低自負(fù)盈虧的背景下,一個(gè)醫(yī)療暴利的雪球越滾越大,最終導(dǎo)致醫(yī)生開(kāi)出大處方,患者看病貴、就醫(yī)難。

而這個(gè)不斷變化的醫(yī)療暴利雪球,實(shí)際上是以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的一個(gè)產(chǎn)物。

三年前的4月6日,新醫(yī)改方案正式頒布,一場(chǎng)多方利益角逐的游戲拉開(kāi)帷幕。在新醫(yī)改開(kāi)始之初時(shí),規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)的這一條主線上,基層醫(yī)院得到了一定的詮釋,但城市二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)破題以藥養(yǎng)醫(yī)還走在路上。

新醫(yī)改政策的實(shí)施,已推行基本藥物制度,307種基藥價(jià)格平均下降25%,且零差率銷售,直擊高藥價(jià),希望通過(guò)藥改擊破利益的雪球,規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)。

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)顯示,截至去年底,政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均已實(shí)施基本藥物制度。此外,31個(gè)省份將村衛(wèi)生室、10個(gè)省份將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、13個(gè)省份將二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本藥物制度的實(shí)施范圍內(nèi)。

衛(wèi)生系統(tǒng)人士評(píng)價(jià),新基本藥物制度的實(shí)施,砍斷了藥價(jià)虛高的鏈條。公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)中的先易后難,先農(nóng)村后城市,走穩(wěn)了第一步,第一階段的改革已取得成效。

籌資模式

對(duì)于醫(yī)改三年,醫(yī)藥界人士稱之為走穩(wěn)了第一步。雖然基本藥物制度遏制了高藥價(jià),基層老百姓能看得起病,吃得起藥,但城鎮(zhèn)的就醫(yī)環(huán)境未有效改善,以藥養(yǎng)醫(yī)的大環(huán)境仍在。

衛(wèi)生部人士透露,城鎮(zhèn)醫(yī)療體制的改革,將在“十二五”中進(jìn)行,以藥養(yǎng)醫(yī)的環(huán)境將會(huì)得到改變。

而未來(lái)的改變,仍基于基層的改革經(jīng)驗(yàn)。未來(lái)以藥養(yǎng)醫(yī)模式的剔除,有賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資模式的轉(zhuǎn)變。目前在基層已成型的新農(nóng)合籌資體系,就是一個(gè)鮮活的例子。

據(jù)衛(wèi)生部2011年統(tǒng)計(jì),城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面已經(jīng)達(dá)到95%以上。參保人數(shù)達(dá)12.95億人。其中新農(nóng)合的參合率達(dá)到97.5%,人數(shù)達(dá)8.32億人。

在2011年,新農(nóng)合的人均籌資水平達(dá)到244.6元,其中政府的補(bǔ)助達(dá)到207.8元。政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例亦達(dá)到70%以上。

實(shí)際上,這部分70%的新農(nóng)合報(bào)銷額度,也就是政府對(duì)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)移支付的一種方式。醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù),產(chǎn)生的這部分資金,醫(yī)保又支付到了醫(yī)院。

據(jù)衛(wèi)生部人士介紹,新醫(yī)改實(shí)施之時(shí),政府撥給醫(yī)院的錢,只占醫(yī)院總支出的10%,另外的90%都需要醫(yī)院自己在市場(chǎng)中打拼獲得。到2011年底統(tǒng)計(jì)時(shí),發(fā)現(xiàn)很多縣醫(yī)院中,50%左右的收入來(lái)自新農(nóng)合。

此種籌資體系的運(yùn)行,不僅解決了砍藥價(jià)后,醫(yī)院的收入來(lái)源,也減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān),以藥養(yǎng)醫(yī)的狀態(tài)在這部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中正在逐步緩解。

而自新農(nóng)合支付方式的順利嘗試,縣級(jí)醫(yī)院今后的計(jì)算資金來(lái)源分為兩種,一種是政府的直接撥款,另一種是醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。

“通過(guò)這種嘗試和順利運(yùn)行,這樣的籌資體系是最好的規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)的方式。”衛(wèi)生系統(tǒng)人士介紹,這樣做的好處是,醫(yī)院收入有了保障,不用再擔(dān)心賺不到錢沒(méi)法運(yùn)營(yíng)了。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然通過(guò)全部實(shí)施基藥、零加成,高價(jià)格得到了一定控制,但二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的以藥補(bǔ)醫(yī),依然存在。“在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未獲得正常的補(bǔ)助渠道時(shí),必須維持現(xiàn)有的模式,我們能做的就是盡量降低不合理的費(fèi)用。”衛(wèi)生部人士介紹,在現(xiàn)實(shí)情況下,繼續(xù)深化改革的背景下,發(fā)改委制定了“步步切”的價(jià)格管控辦法。

據(jù)衛(wèi)生部規(guī)劃,對(duì)于未來(lái)籌資模式的建設(shè),將主要包括醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付,即發(fā)展、公共衛(wèi)生靠政府,診療、運(yùn)行靠醫(yī)保。

但以藥養(yǎng)醫(yī)體制的形成,并非一朝一夕,各方的利益似乎已形成一個(gè)共同體。要想瓦解,同樣并非一朝一夕。雖然醫(yī)改已三年,但不同的利益者各自體會(huì)都不同,而隨著籌資體系及醫(yī)改的深化,利益者們的格局仍在變化著。