基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房剝離是實(shí)行“醫(yī)藥分開”的關(guān)鍵一步，而這一步還沒正式邁開，就已障礙重重。

從湖南省公布的《關(guān)于湖南省醫(yī)藥分開試點(diǎn)的調(diào)查報(bào)告》來看，缺乏明確的補(bǔ)償渠道，是這項(xiàng)工作難以為繼的主要原因。而基層醫(yī)院更加依賴藥品收入，剝離藥房之后的收入損失很難通過其他渠道補(bǔ)給。

據(jù)相關(guān)醫(yī)院人士透露，基層醫(yī)院靠賣藥所得占其總收入的50%以上，而其門診藥房又至少要占到醫(yī)院藥品收入的30%~40%，甚至有些醫(yī)院達(dá)到60%。如果這一塊收入沒有了，估計(jì)院長都干不下去了。

2011年起，商務(wù)部一直在推動藥房托管的試點(diǎn)，相比早年在南京嘗試的“藥房托管”，這一輪藥房托管有著本質(zhì)的不同。在醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)上，需要徹底地取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，而剝離醫(yī)院藥房可看作是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的第一步。

業(yè)內(nèi)人士指出：“商務(wù)部是要把門診藥房從醫(yī)院剝離出來，然后把剝離出來的這部分業(yè)務(wù)，交給醫(yī)藥商業(yè)公司來做。未來將在南京等部分城市的社區(qū)醫(yī)院開展試點(diǎn)工作，而且包括國藥在內(nèi)的多個(gè)醫(yī)藥商業(yè)公司將被列為試點(diǎn)企業(yè)。據(jù)悉，各個(gè)試點(diǎn)城市的方案或有所不同。”

不過和南京一樣，湖南省作為本次“藥房托管”的試點(diǎn)地區(qū)之一，其藥房剝離的推進(jìn)也十分艱難。

取消藥品收入難　　

建立基本藥物制度，實(shí)施“零差率”銷售，曾被認(rèn)為是破解“以藥補(bǔ)醫(yī)”難題的良方，但是從實(shí)際操作的情況看，基本藥物制度并未斬?cái)?ldquo;以藥補(bǔ)醫(yī)”的利益鏈條。

中科院經(jīng)濟(jì)研究所教授朱恒鵬認(rèn)為，雖然社區(qū)醫(yī)院名義上賣藥是不加價(jià)的，但是醫(yī)院包括醫(yī)生與藥商之間的利益環(huán)節(jié)并未被斬?cái)啵?ldquo;返點(diǎn)”和回扣依然存在。

因此，剝離醫(yī)院藥房被當(dāng)作能夠徹底斬?cái)?ldquo;以藥補(bǔ)醫(yī)”的根本措施。而長期從事處方藥銷售的藥店也欲接受被剝離的藥房，以此來獲得更多的處方。

全程參與了商務(wù)部調(diào)研的朱恒鵬告訴記者：“城市社區(qū)醫(yī)院門診藥房剝離之后，以目前大型藥品銷售連鎖企業(yè)的能力看，無論是藥品供應(yīng)能力，還是藥事服務(wù)能力，承接下來都完全沒有問題。”

但是，這樣的措施，卻在醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到了阻礙，醫(yī)院顯然不愿放棄藥品銷售收入。湖南省商務(wù)廳的調(diào)研顯示：根據(jù)現(xiàn)行慣例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將所購進(jìn)的藥品加價(jià)15%后賣給患者，這構(gòu)成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要來源。其中某市區(qū)2010年的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占整個(gè)醫(yī)療收入的60%，藥品差價(jià)收入1300萬元。實(shí)行藥品零差率銷售后，雖然政府補(bǔ)助800余萬元，但是仍然存在500萬元的資金缺口。

此外，醫(yī)療從業(yè)人員對“醫(yī)藥分開”持消極態(tài)度。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售過程中，臨床費(fèi)用開支占藥廠銷售推廣費(fèi)用開支的過半比例，這些開支均進(jìn)入了醫(yī)療從業(yè)人員的口袋。而診療過程的安全性也是一個(gè)不可忽視的因素。如果醫(yī)生只負(fù)責(zé)診斷，在藥店買藥治療，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任的認(rèn)定將變得更加復(fù)雜，醫(yī)患糾紛可能將進(jìn)一步加劇。

相關(guān)專家指出：推行醫(yī)藥分開的目的是割斷醫(yī)生與藥品之間的利益聯(lián)系，使醫(yī)療行為回歸本質(zhì)。如果不解決補(bǔ)醫(yī)的問題，如果醫(yī)生不能通過診療行為獲得合理的回報(bào)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生仍然會通過其他途徑獲取利益，產(chǎn)生新的過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，在推行“醫(yī)藥分開”的同時(shí)應(yīng)同步推進(jìn)醫(yī)改的各項(xiàng)配套措施，解決“補(bǔ)醫(yī)”的問題。

“暗補(bǔ)”變“明補(bǔ)”或成現(xiàn)實(shí)選擇　　

作為醫(yī)改中一項(xiàng)重要改革，剝離醫(yī)院藥房將在各地逐步推開，但執(zhí)行中醫(yī)院抵觸情緒也十分明顯。

作為湖南省最大的連鎖藥店，老百姓大藥房董事長謝子龍?jiān)?ldquo;兩會”期間接受本報(bào)記者采訪就談到了老百姓在湖南參與該項(xiàng)工作遇到的無奈。

他指出：“這塊工作我們一直在做、在探索。但是現(xiàn)在有一個(gè)很大的障礙無法逾越，就是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是需要借助它的藥房彌補(bǔ)醫(yī)療收入的不足。”

由于政府投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)而向托管其藥房的醫(yī)藥公司要錢。謝子龍指出：“現(xiàn)在跟湖南幾個(gè)地方的縣、區(qū)談這項(xiàng)工作，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求30~40個(gè)點(diǎn)的返利。而事實(shí)上，對零售藥店來說，這并不現(xiàn)實(shí)。”

顯而易見，如果補(bǔ)償問題不解決，藥房托管是難以繼續(xù)下去的。對于解決補(bǔ)償?shù)膯栴}，湖南省開出的藥方就是改“暗補(bǔ)”為“明補(bǔ)”，促進(jìn)零售藥店與醫(yī)改完整對接。

所謂“暗補(bǔ)”是指政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于銷售基本藥物造成的損失進(jìn)行補(bǔ)貼，而“明補(bǔ)”是指政府直接將一定額度的補(bǔ)貼計(jì)入?yún)⒈Ｕ叩尼t(yī)療保險(xiǎn)賬戶。

在新醫(yī)改方案中明確了“所有零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)配備和銷售國家基本藥物，滿足患者需要”，但“零差率”及相應(yīng)的補(bǔ)償措施僅針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加之補(bǔ)償方案各地不一，在實(shí)施過程中難度大，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店都不同程度地面臨經(jīng)營上的虧損。

對于民眾而言，“零差率”政策是治標(biāo)不治本的“暗補(bǔ)”，并沒有從根本上改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”的制度，只有動用財(cái)政籌資通過醫(yī)療保險(xiǎn)變暗補(bǔ)為明補(bǔ)，才能提高民眾的購買能力和消費(fèi)能力，真正將實(shí)惠和便利落到實(shí)處，并同時(shí)合理地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身服務(wù)質(zhì)量水平的提升。

湖南省計(jì)劃對現(xiàn)行的政策進(jìn)行調(diào)整，采取由規(guī)模藥房承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房職能，將規(guī)模連鎖藥店納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)連鎖藥房與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人病歷及其處方信息共享；病人憑處方到試點(diǎn)藥店購藥，藥店在共享的處方查詢系統(tǒng)中審方，并進(jìn)行藥事服務(wù)。而在藥事服務(wù)方面進(jìn)行醫(yī)院和藥店的利益共享。藥店收取5%的藥事服務(wù)費(fèi)，另10%的藥事服務(wù)費(fèi)讓利給社區(qū)醫(yī)療或減少政府財(cái)政支出；報(bào)銷比例內(nèi)的金額，由藥店向醫(yī)保中心結(jié)賬，自付金額由病人自行支付。