“十二五”期間，我國(guó)將以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革進(jìn)入“深水區(qū)”，如何取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”成為改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。從今天起，本版將推出連續(xù)報(bào)道，分別圍繞“醫(yī)藥分開(kāi)怎么分”、“醫(yī)院補(bǔ)償怎么補(bǔ)”進(jìn)行深度分析，敬請(qǐng)關(guān)注。

——編 者　 

1.醫(yī)藥分開(kāi)是醫(yī)改重頭戲

逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制

日前，《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)改革實(shí)施方案》出臺(tái)。根據(jù)新規(guī)定，患者憑醫(yī)生處方可以到社會(huì)零售藥店購(gòu)藥，公立醫(yī)院藥品加成被取消，此舉堪稱(chēng)“醫(yī)藥分開(kāi)”的重大突破。

醫(yī)藥分開(kāi)是今年醫(yī)改重頭戲。北京市醫(yī)院管理局副局長(zhǎng)毛羽近日稱(chēng)，北京市今年將在朝陽(yáng)醫(yī)院和友誼醫(yī)院兩家綜合醫(yī)院開(kāi)展“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)，逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，“十二五”期間理順補(bǔ)償機(jī)制，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。今年在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開(kāi)，力爭(zhēng)2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開(kāi)。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”一直被認(rèn)為是醫(yī)療行業(yè)的一大頑疾。近年來(lái)，各地試圖以種種方式打破這一頑疾，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，包括收支兩條線、藥房獨(dú)立、藥品零差率銷(xiāo)售、醫(yī)保支付方式改革等多種模式。

衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華表示，在醫(yī)藥分開(kāi)方面，今年衛(wèi)生部的重點(diǎn)是在17個(gè)國(guó)家聯(lián)系的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市進(jìn)行探索。這17個(gè)城市已經(jīng)提出了初步方案，通過(guò)綜合配套的改革措施以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

在山東省濰坊市，醫(yī)院由托管方對(duì)藥品服務(wù)直接管理，醫(yī)院人員不直接接觸藥品，只對(duì)托管方進(jìn)行監(jiān)管。寧夏人民醫(yī)院寧南醫(yī)院取消所有藥品加成，實(shí)行“零差率”銷(xiāo)售，將藥房整體托管到寧夏一家大型藥品配送企業(yè)。而江蘇南京、安徽馬鞍山等地也通過(guò)藥房托管和藥品集中托管系統(tǒng)等方式，改革公立醫(yī)院傳統(tǒng)的藥事服務(wù)供應(yīng)模式。

江蘇省鎮(zhèn)江市推行以人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式改革，北京推出按病種分組的付費(fèi)改革，上海推行總額預(yù)付改革。衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管處處長(zhǎng)鐘東坡認(rèn)為，在改變支付方式的情況下，藥品從利潤(rùn)源變成成本，醫(yī)院本身就有動(dòng)力來(lái)規(guī)范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費(fèi)用。推行醫(yī)藥分開(kāi)，比較好的方式可能還是支付方式改革。

2.醫(yī)藥分開(kāi)不等于取消藥房

重要的是機(jī)制分開(kāi)，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，而不是把機(jī)構(gòu)分開(kāi)

北京朝陽(yáng)醫(yī)院院長(zhǎng)封國(guó)生說(shuō)，公立醫(yī)院賣(mài)藥加成的政策是上世紀(jì)制定的，當(dāng)時(shí)雖然認(rèn)為醫(yī)院虧損應(yīng)該通過(guò)國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)充，但由于國(guó)家財(cái)力所限，不能給醫(yī)院足夠的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，就制定了這個(gè)政策，醫(yī)院可以通過(guò)銷(xiāo)售藥品來(lái)增加一部分收入，補(bǔ)充運(yùn)行中的虧損。因此，醫(yī)院藥房收入是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要來(lái)源。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”是造成看病貴的原因之一。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院周子君教授說(shuō)，“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策歸納起來(lái)，爭(zhēng)議主要有以下幾方面：醫(yī)院藥品過(guò)度使用，藥品價(jià)格扭曲，回扣腐蝕醫(yī)生，實(shí)體生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)遠(yuǎn)低于流通環(huán)節(jié)，影響到藥品零售市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)。

國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出，要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成政策。但對(duì)于醫(yī)藥如何分開(kāi)的實(shí)施細(xì)節(jié)尚未明確。

封國(guó)生認(rèn)為， 醫(yī)藥分開(kāi)，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是取消醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中藥品銷(xiāo)售的藥品加成，將藥品銷(xiāo)售與醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益分開(kāi)，醫(yī)生的收入待遇也不與藥品的使用量、用藥金額掛鉤。

“蕪湖模式”也被稱(chēng)為醫(yī)藥分開(kāi)的“藥房獨(dú)立”模式。2007年，安徽蕪湖設(shè)立藥品管理中心，建立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)供應(yīng)管理信息系統(tǒng)，并負(fù)責(zé)將藥品配送給市屬的8家公立醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑人員從醫(yī)院剝離出來(lái)，通過(guò)機(jī)構(gòu)分離、人員分離來(lái)切斷醫(yī)院與藥品間的利益關(guān)系。

然而，藥劑科是醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室的一個(gè)重要組成部分，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中占有非常大的比重。如果不設(shè)藥劑科，醫(yī)院在衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)將被否決。而蕪湖藥管中心作為全額事業(yè)撥款單位，編制受限，藥劑人員編制三年未調(diào)整。2011年，蕪湖對(duì)試行的“醫(yī)藥分開(kāi)、藥品統(tǒng)一管理”模式進(jìn)行調(diào)整，將原劃歸市藥管中心管轄的各醫(yī)院藥劑科工作人員劃回醫(yī)院，接受藥管中心和醫(yī)院的雙重領(lǐng)導(dǎo)。

清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心專(zhuān)聘主任周生來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“大門(mén)診、小住院”，將藥房從醫(yī)院中分離，并不能切斷醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系，只是給群眾取藥帶來(lái)不方便。

周子君說(shuō)，南京等地的“藥房托管”實(shí)施以來(lái)，醫(yī)生用藥沒(méi)有發(fā)生變化，老百姓用藥量沒(méi)有減少，沒(méi)有達(dá)到少用藥的目的，也未切斷醫(yī)生的“灰色收入”。

“醫(yī)藥分開(kāi)更重要是機(jī)制分開(kāi)，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，而不是把機(jī)構(gòu)分開(kāi)。”鐘東坡認(rèn)為，醫(yī)藥分開(kāi)不等于實(shí)行藥品零加成，支付方式的改革、收支兩條線管理都可以達(dá)到醫(yī)藥分開(kāi)的效果。醫(yī)藥分開(kāi)的“醫(yī)”不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有醫(yī)生，對(duì)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制理順之后，對(duì)醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的理順也很重要。

深圳市明確提出，建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。選擇若干家大型連鎖藥品流通企業(yè)，由其負(fù)責(zé)在連鎖藥店配齊本市公立醫(yī)院常用藥品。以公立醫(yī)院周邊區(qū)域?yàn)橹?，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店覆蓋范圍。在保留公立醫(yī)院門(mén)診藥房的前提下，允許患者憑醫(yī)生處方到社會(huì)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥物。

鐘東坡指出，衛(wèi)生部將對(duì)不同模式的利弊得失、適用條件進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，推出在全國(guó)相對(duì)比較可行的方式。不過(guò)，我國(guó)各地差異很大，難以全國(guó)“一刀切”地推進(jìn)某一種模式，應(yīng)當(dāng)允許多種模式存在。

3.醫(yī)藥分開(kāi)難以遏制“大處方”

只有改革醫(yī)保支付方式，才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)

醫(yī)生“開(kāi)方提成”由來(lái)已久，久治不愈。醫(yī)藥分開(kāi)能否遏制“大處方”？

安徽蕪湖市推行“醫(yī)藥分開(kāi)”改革，但藥價(jià)虛高的問(wèn)題仍然存在。形式上的“醫(yī)藥分開(kāi)”，仍不能從根本上解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，也難以阻斷醫(yī)藥代表的藥品促銷(xiāo)行為，難以切斷藥品供銷(xiāo)商與醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈。

中國(guó)醫(yī)藥（600056）企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德認(rèn)為，醫(yī)藥分開(kāi)主要是經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)，而不應(yīng)理解為簡(jiǎn)單的、表面的“剝離”和“托管”。所謂經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)，是要切斷兩條經(jīng)濟(jì)利益鏈——醫(yī)院靠賣(mài)藥加成賺錢(qián)和醫(yī)生靠開(kāi)處方提成。

一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)，醫(yī)藥分開(kāi)，取消藥品加成，只是解決醫(yī)院加成賺錢(qián)的問(wèn)題，但沒(méi)有從機(jī)制上解決醫(yī)生開(kāi)方提成、拿回扣的問(wèn)題。

周子君認(rèn)為，單純的醫(yī)藥分開(kāi)，治標(biāo)不治本。以取消公立醫(yī)院藥品加成為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度等改革。醫(yī)生治好病人，同時(shí)控制好成本，醫(yī)院才能夠盈利。如果醫(yī)生多開(kāi)藥、多做檢查的話，超過(guò)醫(yī)保限額，醫(yī)院和醫(yī)生是要往里賠錢(qián)的。只有改革醫(yī)保支付方式，才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。

周生來(lái)說(shuō)，在全國(guó)300個(gè)試點(diǎn)縣取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，具體執(zhí)行計(jì)劃尚不明確。要想真正做到醫(yī)藥分開(kāi)，結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面，如不觸動(dòng)原有體制，不碰及深層次問(wèn)題，只能解決表面問(wèn)題。醫(yī)藥分開(kāi)要與管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)同步推進(jìn)，才能起到效果。

鐘東坡指出，在收支兩條線管理以及藥品零差率銷(xiāo)售改革下，藥品的費(fèi)用收入與機(jī)構(gòu)本身利益無(wú)關(guān)，醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)療常規(guī)、病人病情來(lái)使用藥物。但是，這兩種方式無(wú)法解決對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)問(wèn)題，很容易出現(xiàn)“大鍋飯”現(xiàn)象。并且難以解決醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生個(gè)人的回扣問(wèn)題。而在“藥房獨(dú)立”模式下，盡管藥品的差價(jià)收入由政府統(tǒng)籌補(bǔ)給醫(yī)院，但藥房獨(dú)立后，醫(yī)院的合理用藥等工作受到影響。

鐘東坡認(rèn)為，支付方式改革可以同步解決兩個(gè)主體——醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)生濫用藥會(huì)增加醫(yī)院的成本，所以醫(yī)院會(huì)對(duì)醫(yī)生 的行為加以規(guī)范控制。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，取消醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)，必須完善醫(yī)保付費(fèi)方式，把按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變成以打包付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式。

作為醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)單位，北京朝陽(yáng)醫(yī)院把提高醫(yī)療質(zhì)量、減輕患者就診負(fù)擔(dān)與各科室的考核掛鉤，對(duì)不合理用藥和不符合診療規(guī)范的醫(yī)務(wù)行為進(jìn)行警告。與2010年同期比較，2011年患者的門(mén)診次均藥費(fèi)由419元下降到了393元，下降了6.3％；患者人均節(jié)約住院藥費(fèi)為1900元，減少了10.3％。