4月18日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排〉的通知》，稱2012年將取消藥品加成政策，同時(shí)提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。此外，首次明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支結(jié)余部分可按規(guī)定用于改善福利待遇。

盡管對于提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)會否增加民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尚存爭議。但取消藥品加成，推行醫(yī)藥分開，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的福利待遇，是此次深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革所明確的大方向，應(yīng)該說并無太多異議。事實(shí)上，無論是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，抑或是醫(yī)療資源分配的不均衡本身，醫(yī)藥體制之間的盤根錯(cuò)節(jié)以及基層醫(yī)療的短腿化，不僅是當(dāng)下醫(yī)療體系的掣肘，而且更使得醫(yī)改長期難以破局。從這個(gè)意義上說，此次醫(yī)改終于不再回避“硬骨頭”，至少體現(xiàn)了動真格的態(tài)度。

而取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”之后，“醫(yī)”究竟由誰來支撐仍然是無法回避的議題。好在此次醫(yī)改并未繼續(xù)對此語焉不詳，而是為“補(bǔ)醫(yī)”指出了新的路徑，即明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支結(jié)余部分可按規(guī)定用于改善福利待遇。言下之意，基層醫(yī)護(hù)人員的福利待遇將和所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余情況掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余越多，則意味著可用于改善醫(yī)護(hù)人員福利待遇的盤子越大，醫(yī)護(hù)人員的待遇也將有望水漲船高。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余的多寡，似乎也可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平與質(zhì)量相對應(yīng)，服務(wù)水平高、質(zhì)量好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多的結(jié)余，為此作出貢獻(xiàn)的醫(yī)護(hù)人員獲得更好待遇，按說也順理成章。而從“以藥補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“結(jié)余補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)療體系中正面激勵機(jī)制的重塑，想必也被寄予厚望。

應(yīng)該承認(rèn)，“結(jié)余補(bǔ)醫(yī)”的初衷或許是出自善意，這一“補(bǔ)醫(yī)”新路徑的確看上去很美。不過，這一機(jī)制究竟是徹底擺脫了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的窠臼，還是僅僅換了件“馬甲”，恐怕還不能過早樂觀。

事實(shí)上，所謂“結(jié)余”，不過是盈余的另一種委婉叫法罷了，既然“補(bǔ)醫(yī)”仍然要靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈余，醫(yī)護(hù)人員為了改善自身的福利待遇，首先還是要保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支盈余，換句話說，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)賺得多了，醫(yī)護(hù)人員才能從中分一杯羹，醫(yī)療逐利化的傾向與其說會被抑制，毋寧說被更大程度地激發(fā)了。尤其是當(dāng)此番醫(yī)改開了“提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)”的口子，為了收支結(jié)余，“結(jié)余補(bǔ)醫(yī)”會否成為“以藥補(bǔ)醫(yī)”更變本加厲的升級版不免令人擔(dān)憂，而這樣的激勵機(jī)制恐怕很難說是正面的。

可見，“醫(yī)”當(dāng)然要補(bǔ)，“補(bǔ)醫(yī)”也可以適度引入市場機(jī)制，但直接與“結(jié)余”掛鉤，骨子里仍然是把醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)綁在了追逐利潤的戰(zhàn)車上，而這必然與醫(yī)療服務(wù)本身的使命和目標(biāo)南轅北轍。相形之下，美國的醫(yī)療制度盡管并不完美，甚至有著醫(yī)療成本高昂，令財(cái)政不堪重負(fù)的弊端，但美國醫(yī)療體制的問題及其醫(yī)改的方向和舉措，卻恰恰值得我們借鑒。例如，美國邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生收入會比大城市同類醫(yī)生的收入高，因?yàn)槊绹r(nóng)村沒人愿意去，只能靠高薪誘惑。但邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生的收入并不會靠醫(yī)生多掙錢，而是靠財(cái)政支持。此外，為了降低醫(yī)療成本，也促使美國醫(yī)師薪酬制度的改革目標(biāo)重質(zhì)不重量，那些實(shí)現(xiàn)了同等醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，卻減少了患者費(fèi)用和醫(yī)療開支的醫(yī)生，反而會獲得激勵，這與我們的“結(jié)余補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制恰恰是反其道而行之的。醫(yī)改需要形成正面的激勵機(jī)制，但即便要引入市場機(jī)制，首當(dāng)其沖的也應(yīng)該是成本控制理念，而非結(jié)余最大化。

作者：武潔