新醫(yī)改實(shí)施3年多，成績有目共睹，問題也層出不窮。為更好地推進(jìn)新醫(yī)改，國家和地方政府針對于目前林林總總的復(fù)雜問題提出了一系列關(guān)于“差別”的政策。如差別加價、差別定價、質(zhì)量分層、差別支付等。“差別”政策深層次體現(xiàn)了國家由剛性向柔性政策的思路轉(zhuǎn)變——柔性政策的寬容性和延展性更貼近實(shí)際，更能根據(jù)市場環(huán)境的變化而調(diào)整，是理念和思路上的進(jìn)步。與此同時，好的思路如何踏踏實(shí)實(shí)地落地，切實(shí)解決問題以體現(xiàn)公平？縱觀目前的“差別”政策，筆者以為依然存在一些現(xiàn)實(shí)隱憂。

需要釜底抽薪

近年來，藥品價格政策從統(tǒng)一到差別，又到統(tǒng)一，再回到差別，變化中始終體現(xiàn)“差別”。自1992年藥品零售價執(zhí)行批發(fā)價順加15%的政策，2000年國家從計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期間，采用了只管最高零售價的做法，醫(yī)院可以按照招標(biāo)價格購進(jìn)藥品，藥品的加價各地區(qū)和產(chǎn)品不同，購進(jìn)價格越低，醫(yī)院獲利越多。2006年國家正對各地加價不同的問題，出臺了零售價強(qiáng)制執(zhí)行實(shí)際采購價順價加價15%的差價率管制政策，但由此也帶來了價格競爭機(jī)制的失靈，“高定價、高差價”大行其道。近年來，相關(guān)部門又開始試行差別加價，低價產(chǎn)品高加價，高價產(chǎn)品低加價。

每一次的政策改變都是針對“看病貴”、“藥價高”等問題提出，每一次都是為了平抑當(dāng)時的主要矛盾。從目前情況看，差別加價較順價加價、零差價等政策更符合實(shí)際，但這幾種價格管制政策解決的都是藥品明加價的問題，并沒有觸動深層次的藥價虛高的暗流，只能揚(yáng)湯止沸。但愿新的政策探討可以釜底抽薪，徹底改變“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的現(xiàn)狀。

謹(jǐn)防老問題重現(xiàn)

國家2001年實(shí)施西藥的單獨(dú)定價和中藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策，2007年后未進(jìn)行新的增補(bǔ)，價格體系至今仍在執(zhí)行，藥品招標(biāo)中單獨(dú)定價、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價也相對固定地成為一個質(zhì)量層次。藥品單獨(dú)定價，是指藥品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營的政府定價藥品，其產(chǎn)品有效性、安全性明顯優(yōu)于或者治療周期、治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)生產(chǎn)的同種藥品，可向定價部門申請單獨(dú)定價，以體現(xiàn)按質(zhì)論價的原則。優(yōu)質(zhì)優(yōu)價是對3家生產(chǎn)企業(yè)以上生產(chǎn)的質(zhì)量較高、工藝領(lǐng)先的中成藥給予一定程度的價格放寬，為此，相關(guān)部門于2007年建立了“中成藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價評選推薦體系”。

“單獨(dú)定價、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”等政策亦是藥品價格政策中差別化的體現(xiàn)。由于近些年突出的藥價虛高問題詬病頗多，被指為對高價藥體系的維護(hù)和企業(yè)謀求高價藥的手段，因此發(fā)改委在《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的意見（討論稿）》中改換了提法，稱為“差別定價”，并由廣東省在2009年率先試點(diǎn)。2012年5月《廣東省物價局藥品差別定價辦法（修訂稿）》又一次征求意見，旨在促進(jìn)藥品企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新，促進(jìn)企業(yè)樹立品牌形象，保障質(zhì)優(yōu)價廉藥品生產(chǎn)供應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。之前部分企業(yè)為謀求單獨(dú)定價、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價而引發(fā)的一些社會問題，能否在差別定價中解決，我們拭目以待。

差別的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

《廣東省物價局藥品差別定價辦法（修訂稿）》遵循的基本原則是符合國家宏觀調(diào)控和產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策；鼓勵研發(fā)創(chuàng)新和技術(shù)進(jìn)步；有利于提高標(biāo)準(zhǔn),推動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級；體現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量差異，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。上述原則無可厚非，關(guān)鍵還在標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。應(yīng)按照藥品的有效性、安全性、質(zhì)量可控性指標(biāo)確定出可以量化的標(biāo)準(zhǔn)，如果設(shè)置不合理，不能為行業(yè)所接受，會出現(xiàn)行業(yè)對“雙信封”制招標(biāo)中關(guān)于技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑。

同樣，藥品集中采購中通常將藥品劃分為3~5個質(zhì)量層次，并確定了不同質(zhì)量層次的價格限價，層次越高則價格越高。如過期的原研藥依然處于第一質(zhì)量層次，受價格保護(hù)，這樣的標(biāo)準(zhǔn)顯然是不大合理的。國家相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)一直都想制定出一套可以體現(xiàn)質(zhì)量優(yōu)劣客觀的評價體系，但至今尚未出臺。筆者認(rèn)為，這不是因?yàn)橘|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)難定，而是如果質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)非要與價格掛鉤，這樣的一套標(biāo)準(zhǔn)所牽扯到的利益太多了。新GMP的核心是“藥品的質(zhì)量是生產(chǎn)出來的”，企業(yè)既往的獲獎情況、榮譽(yù)稱號、專利權(quán)等都不能視為質(zhì)量的代名詞，究竟如何平衡藥品的質(zhì)量與規(guī)定價格，將繼續(xù)成為業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)。

“差別”政策深層次體現(xiàn)了國家由剛性向柔性政策的思路轉(zhuǎn)變，柔性政策的寬容性和延展性更貼近實(shí)際，更能按照市場環(huán)境的變化而調(diào)整.