中國醫(yī)改政策是個龐大的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院體制、補償機制、醫(yī)保支付制度、藥品定價和招標、藥品流通等多個關(guān)鍵節(jié)點的相互作用。其中，醫(yī)院體制改革和補償機制的建立是政策頂層設(shè)計的核心要素，對藥品價格管控、招標、基本藥物制度、以及流通環(huán)節(jié)的管理是在這個基礎(chǔ)上推動的政策組合拳。 

公立醫(yī)院改革：

以產(chǎn)權(quán)改革為核心激活整個體制

在求解醫(yī)改政策頂層設(shè)計的道路上，公立醫(yī)院改革是重中之重，而產(chǎn)權(quán)制度改革又是其中關(guān)鍵的一環(huán)。目前我國醫(yī)療服務(wù)市場存在明顯的“供不應(yīng)求”現(xiàn)象，其表觀現(xiàn)象在于公立醫(yī)院的主體和壟斷地位，背后根源則是公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的弊端。因此，產(chǎn)權(quán)制度改革不僅牽涉到公立醫(yī)院改革的整體進程，更是未來我國醫(yī)療服務(wù)市場增長的最大推動力。

在公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)中，政府扮演著主導的角色。在單一的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下，我國公立醫(yī)院在治理層面的弊端顯現(xiàn)，委托代理、管辦不分等現(xiàn)象直接導致政府管制不到位、市場競爭不充分。

我們判斷，在公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革中，政府將逐步退出，公司化和私有化將成為兩種主要路徑?？紤]到直接剝離公立醫(yī)院存在諸多不確定性，托管可以看做是較好的過渡方式，而管辦分離的實施，也將使得公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度逐步清晰化。

宏觀層面，我國近年來對產(chǎn)權(quán)制度改革的方向給予了政策支持，將其作為公立醫(yī)院改革的重點之一。各地政府也紛紛試水，在為后續(xù)的深入改革做好鋪墊。隨著新醫(yī)改突進深水區(qū)，我們預(yù)計公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革將會加快推進，而這也將為我國社會化辦醫(yī)浪潮的到來營造良好的政策環(huán)境。

公立醫(yī)院改革的推進，為各路資本試水綜合醫(yī)院的“蛋糕”創(chuàng)造了歷史契機。一方面，社會資本直接通過收購舉辦公立醫(yī)院；另一方面，通過醫(yī)院托管的模式，向醫(yī)院滲透管理、技術(shù)，進而搶占未來產(chǎn)權(quán)改革的先機。醫(yī)院體制的激活將全面改變現(xiàn)有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競爭格局，行業(yè)競爭的加劇將推動行業(yè)集中度不斷提高。 

醫(yī)保付費制度：

取消“以藥補醫(yī)”重要突破點

醫(yī)保支付方式改革將是取消“以藥補醫(yī)”的重要突破點，可以“以點帶面”推動醫(yī)改進程。改革將帶來醫(yī)、保、藥、患等多方利益格局調(diào)整，有利于“控費”頑疾的解決以及基金使用效率的提高。

從各國的實踐來看，醫(yī)保支付改革的關(guān)鍵在于預(yù)付制的推進：在后付制下，醫(yī)院傾向于“開源”，誘導需求嚴重，而預(yù)付制下，由于支付標準已經(jīng)核定，因此醫(yī)院將更為注重“節(jié)流”，在成本的概念下醫(yī)療費用將得到更有效控制。目前，完善醫(yī)保支付制度已成為各部委的共識。

結(jié)合各支付模式的特點，我們認為推行總額預(yù)付為基礎(chǔ)的混合支付模式勢在必行。由于總額預(yù)付的實施難度較低、控費效果最佳，而按病種付費質(zhì)量管理雖優(yōu)但存在一定技術(shù)難度，因此總額預(yù)付制更容易在全國范圍內(nèi)推廣。而在新付費方式的硬約束下，醫(yī)保費用控制將對醫(yī)藥市場產(chǎn)生一定影響，短期內(nèi)醫(yī)院終端藥品的市場增速可能會有所放緩，但行業(yè)格局將發(fā)生深刻變革，多重壓力下中國制藥企業(yè)將全面升級。

藥品招標政策：

“雙信封”受垢病轉(zhuǎn)向預(yù)期明確

2010年開始的基藥招標運行不到兩年時間，各種問題開始暴露，生產(chǎn)企業(yè)惡性競爭，嚴重影響行業(yè)健康發(fā)展和群眾用藥安全，引起政府有關(guān)部門的重視。國務(wù)院基藥招標“56號文件”大量采用了“安徽模式”做法，各省基藥招標原則實際上是“質(zhì)量合格，價格最低”，降價成為主流趨勢，大量低價藥中標。我們統(tǒng)計了山東、四川、廣東等10省市中標結(jié)果，基藥價格平均降幅超過40%，其中山東降價更是達到64%。

“雙信封”在基藥招標中爭議最大。目前，各地對基藥招標進行了反思，本輪基藥招標風向標的安徽已開始出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)折。

2011年9月1日，安徽省開始執(zhí)行《安徽中心衛(wèi)生院增配藥品目錄（2011版）》?！对雠淠夸洝匪幤愤_5488種，增配藥品不再招標，從新農(nóng)合和醫(yī)保目錄中遴選。增配藥品價格不高于最高限價，即安徽省縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)目前在用藥品的中標價，直接否定了之前“最低價中標”原則。

今年4月，國務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中明確提出：“對基本藥物中的獨家品種、經(jīng)多次集中采購價格基本穩(wěn)定且市場供應(yīng)充足的基本藥物試行國家統(tǒng)一定價。”我們認為，通過制定統(tǒng)一價格，可以防止或規(guī)避低價惡性競爭和各省的比價效應(yīng)，在一定程度上避免“唯低價是取”的基藥招標政策給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和患者帶來的傷害，未來國家基藥招標將更注重藥品質(zhì)量和服務(wù)，統(tǒng)一定價對注重質(zhì)量控制的品牌藥企將獲得更好的發(fā)展空間。

另一方面，非基藥占整個藥品市場比重超過90%，非基藥招標將對整個制藥行業(yè)產(chǎn)生重大影響。2012年將是各省非基藥招標的大年，目前湖北、陜西、甘肅、青海、廣東等9個省份已經(jīng)確定2012年進行招標，還有10多個省市可能招標。

投資者和制藥企業(yè)擔心基藥招標的一些規(guī)則，如“雙信封”會被非基藥招標采納，市場認為非基藥降價在所難免。但我們認為，非基藥招標將明顯好于2011年基藥招標，并且好于市場預(yù)期。從已經(jīng)公布2012年非基藥招標中標結(jié)果的青海、甘肅、新疆、陜西等4省來看，一些上市公司的核心產(chǎn)品招標價并未出現(xiàn)大幅下降。

市場一直擔心“雙信封”會被非基藥招標采用，但目前已經(jīng)公布2012年非基藥招標方案的8個省份中，只有青海和安徽采用“雙信封”。而安徽招標方案在2011年4月已經(jīng)公布，但一直未推進，可以看出政府對非基藥“雙信封”持審慎態(tài)度。今年3月，廣東、海南最新公布的非基藥招標方案征求意見稿中均未提及“雙信封”。我們認為，“雙信封”得到的認可度越來越小，在后續(xù)各省非基藥招標中被采用的可能性較小。

已經(jīng)公布非基藥招標方案的8個省份中，均沿用了質(zhì)量分層規(guī)則，將不同質(zhì)量層次藥品分組競價，避免了基藥招標不區(qū)分藥品質(zhì)量而導致的低價惡性競爭，藥品招標原則回歸“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”。質(zhì)量分層使得專利藥、原研藥、獨家品種等質(zhì)量層次較高的藥品享有一定的溢價，鼓勵企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新。

政府也已開始思考關(guān)于藥品招標轉(zhuǎn)向的問題。今年3月，國務(wù)院《醫(yī)改工作“十二五”規(guī)劃》明確提出“堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理，進一步完善基本藥物質(zhì)量評價標準和評標辦法，既要降低虛高的藥價也要避免低價惡性競爭”。我們認為，藥品招標的政策已有明顯轉(zhuǎn)向?；幍恼叻较蛞矊鲗У椒腔幷袠酥?，招標政策逐漸趨于良性。

政策變量趨勢：

“量”“價”綜合信號回暖

醫(yī)藥政策對行業(yè)直接影響無外乎“量”、“價”兩個路徑，而“醫(yī)保”和“降價”則是我們需要關(guān)注的核心政策變量。

從“量”的角度，醫(yī)保付費方式改革將帶來醫(yī)保支出增速的下滑，從而影響醫(yī)院終端藥品市場。我們認為政策的推進將是長期而漸進的，負面政策的力度較小。而基藥目錄的擴容或?qū)⒃俅翁嵘袠I(yè)的政策指數(shù)。

短期內(nèi)，我們更應(yīng)關(guān)注“價”方面政策的變化：第一，招標制度轉(zhuǎn)向：基藥招標政策的轉(zhuǎn)向意味著國家開始思考此前過度的政策尺度，開始糾偏，政策環(huán)境有望在2012年下半年逐漸趨于良性；第二，行政性降價靴子落地：由于藥品出廠價調(diào)查可操作性較弱，因此我們判斷對市場影響較大的《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》或?qū)翰粚嵤?，轉(zhuǎn)而執(zhí)行調(diào)查藥品的出廠價格政策。預(yù)計隨著抗腫瘤藥等最后一批主流藥品降價出臺后，政府新一輪降價周期也進入尾聲。

結(jié)合“量”“價”分析，我們判斷政策指數(shù)將穩(wěn)步回升。