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醫(yī)藥分業(yè)的最大制約因素和應(yīng)該采取的對策

2012-07-17 14:01 來源:價值中國 作者:朱恒鵬 點擊:

核心提示:,“醫(yī)藥分業(yè)”只是改革的結(jié)果或者說目標,而無法作為改革措施。其他方面的改革(醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人,放開醫(yī)療服務(wù)定價、大部分公立醫(yī)療機構(gòu)包括衛(wèi)生院和社區(qū)中心民營化、最終形成民營占主體競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局)到位了,醫(yī)藥分業(yè)會作為自然結(jié)果出現(xiàn),無需主動推行;

本文被限定為討論如何主動推行“醫(yī)藥分業(yè)”。就我本人的看法而言,“醫(yī)藥分業(yè)”只是改革的結(jié)果或者說目標,而無法作為改革措施。其他方面的改革(醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人,放開醫(yī)療服務(wù)定價、大部分公立醫(yī)療機構(gòu)包括衛(wèi)生院和社區(qū)中心民營化、最終形成民營占主體競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局)到位了,醫(yī)藥分業(yè)會作為自然結(jié)果出現(xiàn),無需主動推行;其他方面改革不到位,醫(yī)藥分業(yè)是推行不動的,硬推也只能是造假。正如“補償機制改革不到位,基本藥物零差價制度實行不了,補償機制改革到位了,根本就不需要推行基本藥物零差價制度”一樣。

  政府若欲主動推行醫(yī)藥分業(yè)政策,目前面臨以下根本性的制約因素:

首先,以藥養(yǎng)醫(yī)體制使得醫(yī)療機構(gòu)無法離開賣藥收益。必須承認的事實是:所謂以藥養(yǎng)醫(yī),醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)的賣藥收益主要還不是政策允許的那15%的合法加價收入(僅僅這15%的毛利根本談不上“以藥養(yǎng)醫(yī)”,即便是街頭菜販,毛利率也超過50%),而是藥品供應(yīng)商對醫(yī)院的隱形返利和支付給醫(yī)生的回扣,這部分收益才是以藥養(yǎng)醫(yī)的主體部分,這部分收益能夠占到醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售額的30%以上。盡管醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生得到的這部分收入不合法,但是我們無法回避的事實?;舅幬锪悴顑r制度并沒有改變這一現(xiàn)象。按照北京市衛(wèi)生局現(xiàn)行政策,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)實行藥品零差率及“收支兩條線”制度,2012年前,由政府支付的社區(qū)醫(yī)生公開年收入多在5萬元左右,2012年提高到7萬元左右。而據(jù)我們2008年的訪談,朝陽、海淀和豐臺三地一些城中村的黑診所醫(yī)生年收入也在15萬元左右,很難想象社區(qū)中心的醫(yī)生年收入只有5-6萬元能夠安心社區(qū)醫(yī)療工作。2-3月份,我們訪談了五家北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,至少有三個中心主任坦承即便是零差價藥品,返利和回扣收入也能達到藥品價格的10-20%。

  因此,僅僅是取消合法的藥品加成(15%)、實施零差價,并不能消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制。而依靠增加政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的財政投入也無法消除以藥補醫(yī)體制。況且顯而易見的現(xiàn)實是財政沒有能力也不應(yīng)該補償醫(yī)療機構(gòu)的全部買藥收益,即15%合法加價加上隱性返利部分。目前,即便是基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品零差價補貼,相當(dāng)一部分地區(qū)政府也沒有給予足額支付,甚至根本就沒有支付。河南、安徽、廣東一些衛(wèi)生院院長和社區(qū)中心主任向我們反映了這些情況。因此,試圖通過讓地方政府增加財政補貼的辦法來消除以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象基本是行不通的。

  以藥補醫(yī)體制的直接根源是政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價格。因此,欲根除以藥養(yǎng)醫(yī)體制,使得醫(yī)療機構(gòu)有積極性放棄藥品零售業(yè)務(wù),必須提高醫(yī)療服務(wù)價格。通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制,通過“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制鼓勵醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、注重聲譽,注重維護和改善醫(yī)患關(guān)系。

  提高醫(yī)療服務(wù)價格有兩種方式。一種是直接放開醫(yī)療服務(wù)價格,如果現(xiàn)在要主動推行醫(yī)藥分業(yè),放開醫(yī)療服務(wù)價格是必要條件。另一種是改革現(xiàn)行醫(yī)保付費模式,由目前的按項目付費為主轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費、按病種付費和總額預(yù)付等打包付費模式為主,這事實上是變相地提高醫(yī)療服務(wù)價格。在新的以打包付費為主體的醫(yī)保付費機制下,醫(yī)藥分業(yè)將會作為一個自然結(jié)果出現(xiàn):基于專業(yè)化分工和節(jié)約成本的考量,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)將會逐漸分離藥房,把門診用藥零售業(yè)務(wù)交給社會藥店,自己專注于提供門診服務(wù)。

  簡言之,目前要主動推行醫(yī)藥分業(yè)政策,需要以政府主動提高醫(yī)療服務(wù)價格為必需的配套政策。目前,衛(wèi)生行政部門為實現(xiàn)其消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的承諾,也希望能夠提高醫(yī)療服務(wù)價格。

  其次,醫(yī)療機構(gòu)剝離其門診藥房,意味著其門診藥房工作人員失去了留在醫(yī)療機構(gòu)工作的理由。從全社會角度講,這部分藥房工作人員可以到社會藥店工作,人力資源可以得到優(yōu)化配置,并不會導(dǎo)致藥學(xué)專業(yè)人才的浪費;但是從其個人角度講,他們中一部分人是不愿意離開公立醫(yī)療機構(gòu)的,因為在公立醫(yī)療機構(gòu)工作是國有事業(yè)單位身份,一方面有一個穩(wěn)定的鐵飯碗,另一方面更重要的是,國有事業(yè)單位職工的退休金顯著高于企業(yè)職工身份的退休金,因此,其中相當(dāng)一部分門診藥房職工會反對將其剝離。

  以藥養(yǎng)醫(yī)體制的深層次根源是公立(國有事業(yè)單位)主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給格局和市場經(jīng)濟體制的不兼容,是整個經(jīng)濟體制已經(jīng)是市場經(jīng)濟體制而又堅持公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給格局導(dǎo)致的體制扭曲。

  再次,也是最為關(guān)鍵的問題是,如何做才是真正的醫(yī)藥分業(yè)?目前,醫(yī)生處方藥品時重要的考量因素是藥品回扣,實現(xiàn)藥品回扣的一個必要條件就是“統(tǒng)方”,即醫(yī)藥代表能夠準確統(tǒng)計醫(yī)生開方賣藥的數(shù)量,然后按照相應(yīng)的藥品銷售量(處方量)給醫(yī)生提成(即回扣),只要是由醫(yī)院自己賣藥,每個醫(yī)生處方和藥品零售量之間的一一對應(yīng)關(guān)系就非常明了,統(tǒng)方就很容易,從而回扣就能夠順暢地進行,相應(yīng)的醫(yī)生處方行為就受回扣左右。切斷回扣行為的一個有效措施是使“統(tǒng)方”難以進行,使得醫(yī)藥代表無法統(tǒng)計醫(yī)生的處方量,從而無法按處方給醫(yī)生提成。一旦無法“統(tǒng)方”,回扣就很難進行,因為醫(yī)藥代表沒有了給提成的依據(jù)。而使得“統(tǒng)方”非常困難甚至根本不可行的最有效措施就是醫(yī)藥分業(yè),一旦患者拿著醫(yī)生處方自由選擇藥店購買(前提是藥店要足夠多),處方流向就變得很分散并且不確定,藥品零售量和每個醫(yī)生處方之間的一一對應(yīng)關(guān)系就難以統(tǒng)計了,醫(yī)藥代表就很難統(tǒng)方了。

  一旦醫(yī)生的處方不再和回扣掛鉤,醫(yī)生的處方行為就不再和賣藥收益掛鉤。所以,醫(yī)藥分業(yè),眾多藥店承擔(dān)門診用藥零售職能是消除回扣、使廉價藥回歸的有效手段。這里強調(diào)一點,醫(yī)藥分業(yè)才具有這個功能。藥房托管等做法沒有這個功能,因為只要仍然在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部賣藥,處方量和藥品零售量的一一對應(yīng)關(guān)系就存在,醫(yī)藥代表就能夠“統(tǒng)方”。同樣的邏輯,醫(yī)藥分業(yè),必須是多家藥店參與門診用藥零售業(yè)務(wù),不能由一家(連鎖)藥店壟斷,否則這種一一對應(yīng)關(guān)系就會存在,統(tǒng)方就能進行。

  從另一個角度講,醫(yī)藥分業(yè)的優(yōu)勢在于患者可以在眾多社會藥店中自主選擇任一家藥店購藥,從而充分利用多家藥店間的自由競爭,實現(xiàn)藥價的降低和藥事服務(wù)質(zhì)量的提高。

  因此,真正的醫(yī)藥分業(yè),要真正將醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生的診療行為與賣藥的利益關(guān)系徹底切斷,而不是表面上的切斷。因此,真正的醫(yī)藥分業(yè),必須將醫(yī)療機構(gòu)的門診藥房徹底取消,不得保留或者變相保留(如租賃、承包、藥房托管等),醫(yī)院住院藥房可以保留,但必須嚴格限制住院藥品目錄范圍,且病人不得帶藥出院。只要醫(yī)院門診藥房沒有真正予以關(guān)閉。醫(yī)藥分業(yè)就不可能達到切斷醫(yī)生與處方的利益鏈關(guān)系的目的,也就不可能真正降低藥品價格。而且,需要特別指出的是,租賃、承包和藥房托管這類冒牌的醫(yī)藥分開形式會創(chuàng)造新的壟斷聯(lián)盟從而新的既得利益者,為未來實施真正的醫(yī)藥分業(yè)帶來嚴重障礙 。

  基于以上原因,醫(yī)保部門必須擴大醫(yī)保定點藥店的范圍。醫(yī)保部門必須制定清晰的醫(yī)保藥店資質(zhì)標準,不管藥店的所有制性質(zhì)、規(guī)模大小、所處位置、是單體藥店還是連鎖藥店,只要達到標準,均應(yīng)一視同仁,及時授予醫(yī)保定點資質(zhì),不得以任何理由拒絕。如果只授予少數(shù)藥房醫(yī)保定點資質(zhì),甚至只將少數(shù)醫(yī)保定點藥房納入醫(yī)藥分業(yè)的試點范圍,哪怕是國有性質(zhì)的藥房或者是大型連鎖藥房,都不可避免地會形成新的藥品回扣利益鏈,醫(yī)藥代表同樣能夠很輕松地從少數(shù)試點藥店那里統(tǒng)方并向醫(yī)生提供回扣,而且政府的監(jiān)管難度會更大、效果會更差。

  簡言之,只要參與試點的藥店數(shù)量不夠多、彼此之間的競爭不夠充分,醫(yī)藥分業(yè)試點就很可能會產(chǎn)生弊大于利的結(jié)果,至少不能實現(xiàn)預(yù)期效果,從而授予那些反對醫(yī)藥分業(yè)者以口實。

  制度設(shè)計之初,應(yīng)該充分考慮到這一點。

  最后一點,必須完整保留社會藥店自主選購藥品的權(quán)利,不得要求社會藥店參與政府集中招標采購。社會藥店采購省級招標平臺確定的中標藥品品種,可以規(guī)定其零售價格不得高于省級招標平臺的中標價格。這樣做,是為了避免由于招標價格過高造成的藥品價格虛高問題,同時可以最大限度地保證基本藥物的配齊率,保證醫(yī)療機構(gòu)診療行為的正常開展。

Tags:醫(yī)藥分業(yè) 以藥養(yǎng)醫(yī) 醫(yī)療機構(gòu)

責(zé)任編輯:陳竹軒

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