上期談到新農(nóng)合支付方式的選擇以及標(biāo)準(zhǔn)制定，這期就新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和合理控費(fèi)方面的話題展開探討。

定點(diǎn)監(jiān)管

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合的主要服務(wù)提供者，通常一個(gè)縣域范圍內(nèi)有2~3所縣級(jí)醫(yī)院、15~20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、200~300個(gè)村衛(wèi)生室，還不包括縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？梢?，相對(duì)于新農(nóng)合管理部門的人員配置和管理能力，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管是一項(xiàng)艱巨的工程。因此在實(shí)際工作中，盡管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管應(yīng)該是新農(nóng)合管理最關(guān)鍵的內(nèi)容，但常常是最薄弱的。大多數(shù)地區(qū)更多關(guān)注控費(fèi)，主要檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按補(bǔ)償政策給參合者報(bào)銷費(fèi)用，是否有違行為，是否超過了支付標(biāo)準(zhǔn)或費(fèi)用控制指標(biāo)，基金收支平衡和提高報(bào)銷比例成為新農(nóng)合管理的主要目標(biāo)。但要開展有效監(jiān)管，建議從以下幾方面考慮。

1.確定監(jiān)管內(nèi)容

在制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管計(jì)劃前，應(yīng)明確新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管包括哪些內(nèi)容。監(jiān)管內(nèi)容很多，涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)合理性、費(fèi)用水平、執(zhí)行補(bǔ)償政策的規(guī)范性等，這些都是影響新農(nóng)合制度完善和發(fā)展的重要因素。

新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身管理能力，選擇關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展監(jiān)管而非面面俱到，也不能只考慮監(jiān)管的難易程度，只選容易檢查的內(nèi)容開展監(jiān)管。更不能只關(guān)注費(fèi)用是否超標(biāo)而放棄對(duì)服務(wù)質(zhì)量等重點(diǎn)的監(jiān)管。

2.充分應(yīng)用信息化手段

目前，我國(guó)大部分地區(qū)都建立了新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，用于籌資、參合農(nóng)民掛號(hào)就醫(yī)、費(fèi)用報(bào)銷等。很多地區(qū)都已覆蓋縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，甚至與縣外定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了參合農(nóng)民就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。但是，新農(nóng)合信息系統(tǒng)在開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面的功能還開發(fā)不足，致使在高度信息化的今天，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管仍采用傳統(tǒng)的人工檢查，效率低下。建議將監(jiān)管內(nèi)容和指標(biāo)嵌入信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)收集監(jiān)管信息。對(duì)無法通過系統(tǒng)收集的信息，再通過管理者現(xiàn)場(chǎng)檢查收集。如此一來，既大大降低監(jiān)管工作量，也保證了所收集的監(jiān)管信息及時(shí)準(zhǔn)確，從而保證醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的有效性。

關(guān)系協(xié)調(diào)

在定點(diǎn)監(jiān)管過程中，有一些重要的關(guān)系是需要及時(shí)協(xié)調(diào)的。

一是費(fèi)用控制與質(zhì)量改善的關(guān)系。

自2003年試點(diǎn)以來，新農(nóng)合基金水平快速提高，但基金總量與醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)需求相比仍存巨大差距。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全國(guó)人均新農(nóng)合籌資156.6元，而2009年全國(guó)農(nóng)村居民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為807.84元，衛(wèi)生總費(fèi)用中醫(yī)療機(jī)構(gòu)占72.55%。除去財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助（不足10%），至少有60%以上的費(fèi)用是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，即農(nóng)村居民人均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用達(dá)到500元左右，由此估算，醫(yī)保基金覆蓋醫(yī)療消費(fèi)還不到1/3，而我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用還在快速增長(zhǎng)。鑒于此，控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)、提高新農(nóng)合報(bào)銷比例成為重要任務(wù)。

但是，很多地方新農(nóng)合管理部門都忽略了一個(gè)重要問題，即如何處理費(fèi)用控制和質(zhì)量改善的關(guān)系。目前多數(shù)地區(qū)在開展費(fèi)用控制時(shí)，將關(guān)注點(diǎn)聚焦于費(fèi)用控制是否有效，而未考慮在費(fèi)用控制的同時(shí)，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是否得到保證?；蛘叻?wù)質(zhì)量被放在次要地位，出現(xiàn)費(fèi)用得到控制但服務(wù)質(zhì)量有不同程度下降的現(xiàn)象。有的甚至是質(zhì)量和費(fèi)用均沒有得到很好的管理。實(shí)際上，在衛(wèi)生服務(wù)過程中，質(zhì)量始終是第一位的，應(yīng)采取確保服務(wù)質(zhì)量的費(fèi)用控制措施，建議在開展支付制度改革控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)時(shí)，兼顧控制費(fèi)用增長(zhǎng)和促進(jìn)質(zhì)量改善，正確處理好二者關(guān)系。

具體而言，首先，應(yīng)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

在所有支付方式中，按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制可以較好地保證服務(wù)提供的充足和服務(wù)質(zhì)量，但存在激勵(lì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過多提供服務(wù)獲得費(fèi)用收入的問題，幾乎所有預(yù)付制的支付方式，都不同程度存在為了控費(fèi)而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的情況。實(shí)施預(yù)付制控費(fèi)時(shí)，支付標(biāo)準(zhǔn)的確定至關(guān)重要——支付標(biāo)準(zhǔn)過高不僅無法控制費(fèi)用，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)；支付標(biāo)準(zhǔn)過低，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的積極性，也缺乏在規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)下高質(zhì)量提供醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力。如前所述，支付標(biāo)準(zhǔn)要略高于服務(wù)成本，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中獲得合理的成本補(bǔ)償和利潤(rùn)，才能調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)、保證服務(wù)質(zhì)量的積極性。

其次，采用有利于保證質(zhì)量的支付制度。

處理好質(zhì)量與費(fèi)用控制關(guān)系的最有效手段是采用有利于保證服務(wù)質(zhì)量的支付方式，這樣既可以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

DRGs-PPS（按診斷相關(guān)分組定額的預(yù)付費(fèi)制）在激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、降低成本、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)費(fèi)用控制和質(zhì)量保證都有較好的促進(jìn)作用，但對(duì)醫(yī)保管理能力要求較高。新農(nóng)合管理者在此基礎(chǔ)上開展的單病種付費(fèi)避開了DRGs的復(fù)雜性，以歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為支付標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)，提高了可操作性，但在管理的規(guī)范性、科學(xué)性和對(duì)質(zhì)量管理效果等方面卻有一定程度的弱化。筆者認(rèn)為，從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展角度看，以DRGs-PPS為主要支付方式，配合按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，形成混合支付方式，以擴(kuò)大支付制度對(duì)臨床服務(wù)和費(fèi)用的覆蓋面，是新農(nóng)合開展支付制度改革、完善服務(wù)管理的發(fā)展方向。

再次，制定臨床診療規(guī)范以保證服務(wù)質(zhì)量。

在目前新農(nóng)合制度尚無法建立DRGs，也很難在短時(shí)間內(nèi)制定出所有疾病的臨床路徑的情況下，想要通過開展支付制度改革實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制目標(biāo)，很容易導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降。要解決這一問題，制定臨床診療規(guī)范作為監(jiān)管和評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的依據(jù)，以規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床服務(wù)，保證在費(fèi)用得到有效控制的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也能得到基本的保障。

因此，新農(nóng)合管理部門應(yīng)明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證措施的重要性，將保證服務(wù)質(zhì)量作為開展醫(yī)療保障制度管理的重要內(nèi)容，無論實(shí)施哪種支付方式，都將臨床診療規(guī)范（或臨床路徑）作為考核支付方式執(zhí)行情況的參考依據(jù)，這對(duì)實(shí)現(xiàn)在加強(qiáng)費(fèi)用控制的同時(shí)提高服務(wù)質(zhì)量，完善新農(nóng)合制度，保護(hù)農(nóng)村居民健康權(quán)益，具有十分重要的意義。

二是服務(wù)監(jiān)管與激勵(lì)機(jī)制的關(guān)系。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)費(fèi)用有效控制的重要措施，但僅依靠傳統(tǒng)的行政監(jiān)管，不建立激勵(lì)和制約措施，是無法實(shí)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理，即是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展以服務(wù)質(zhì)量為核心、以提高服務(wù)質(zhì)量和效率為目的的績(jī)效考核，并建立基于績(jī)效考核結(jié)果的費(fèi)用支付激勵(lì)機(jī)制。通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題來實(shí)現(xiàn)績(jī)效改善，主要包括制定績(jī)效改善計(jì)劃、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效溝通、開展績(jī)效評(píng)價(jià)、通過指導(dǎo)和激勵(lì)促進(jìn)績(jī)效改善幾個(gè)主要過程，形成績(jī)效管理循環(huán)。將績(jī)效管理的思想應(yīng)用到新農(nóng)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中，制定包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)績(jī)效、費(fèi)用控制、服務(wù)結(jié)果、居民滿意度等在內(nèi)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將費(fèi)用支付與績(jī)效評(píng)價(jià)績(jī)效相關(guān)聯(lián)，這將有力促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用，保證質(zhì)量的積極性，從而更好地促進(jìn)新農(nóng)合健康發(fā)展，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行支付方式時(shí)不因減少費(fèi)用支出而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

三是控制供方費(fèi)用與調(diào)節(jié)需求的關(guān)系。

醫(yī)療費(fèi)用控制一直是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容。從理論上說，醫(yī)療費(fèi)用控制的目的應(yīng)使有限的基金在減輕參保者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面最大限度地發(fā)揮作用。但從實(shí)際看，保證醫(yī)保基金收支平衡（不出險(xiǎn)），在很多時(shí)候也為了醫(yī)保管理者最關(guān)心的費(fèi)用控制目標(biāo)，尤其是在新農(nóng)合管理中，由于基金水平相對(duì)較小，費(fèi)用控制不好時(shí)很容易出現(xiàn)超支。

同時(shí)，控制需方費(fèi)用支出有時(shí)比控制供方費(fèi)用增長(zhǎng)更容易，以至于很多費(fèi)用控制政策不是針對(duì)供方而是針對(duì)需方，成為實(shí)際上的新農(nóng)合基金支出控制，其結(jié)果不是醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)受到抑制，而是對(duì)參保者的實(shí)際補(bǔ)償比例下降。當(dāng)然，實(shí)際確實(shí)存在需方過度的需求，有時(shí)更是過度需求與誘導(dǎo)需求共存并形成了協(xié)同作用。新農(nóng)合管理者應(yīng)建立正確的費(fèi)用控制理念，既控制供方不合理服務(wù)提供，又能實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)，引導(dǎo)參保者合理利用醫(yī)療服務(wù)。在供方支付方式改革方面，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲為目標(biāo)，建立有利于引導(dǎo)需方合理利用醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償政策（如不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比的差別、適宜的補(bǔ)償起付線和共付比設(shè)定等）。只有這樣，供需雙方的利益才能都得到合理的維護(hù)。

改革供方支付制度，對(duì)控制費(fèi)用，保證服務(wù)質(zhì)量，提高參合農(nóng)民的補(bǔ)償水平具有十分重要的意義。在設(shè)計(jì)支付制度時(shí)，要根據(jù)我國(guó)新農(nóng)合的發(fā)展目標(biāo)和實(shí)施環(huán)境現(xiàn)狀，選擇符合廣大農(nóng)村地區(qū)實(shí)際的支付方式，同時(shí)考慮到不同支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)和條件要求，設(shè)計(jì)建立混合支付方式，通過服務(wù)監(jiān)管等配套措施的落實(shí)，保證支付改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。最后，還要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)需方補(bǔ)償方案的設(shè)計(jì)，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)降低居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展角度看，以DRGs-PPS為主要支付方式，配合按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，形成混合支付方式，以擴(kuò)大支付制度對(duì)臨床服務(wù)和費(fèi)用的覆蓋面，是新農(nóng)合開展支付制度改革、完善服務(wù)管理的發(fā)展方向。