如果讓商業(yè)保險(xiǎn)參與到醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，會(huì)有什么樣的效果？這并非一個(gè)假設(shè)。在廣東番禺與湛江，將醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)的醫(yī)保改革，已經(jīng)探索多年，且形成“番禺模式”和“湛江模式”兩種路徑。 

所謂“番禺模式”，即由政府出資向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)(監(jiān))管辦(事)分離，它也被稱(chēng)為“托管模式”。而“湛江模式”，則由政府授權(quán)商業(yè)保險(xiǎn)公司提取城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分的15%作為大病補(bǔ)充醫(yī)保，也被稱(chēng)為“補(bǔ)充模式”。 

據(jù)悉，這兩種模式皆在當(dāng)?shù)仄鸬搅硕喾焦糙A(yíng)的效果，但由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入基本醫(yī)保在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中沒(méi)有提到，還未形成制度，加之醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌因素，目前在全國(guó)推廣起來(lái)尚有難度。 

商業(yè)保險(xiǎn)介入基本醫(yī)保

“番禺模式”要追溯至2005年。當(dāng)年，廣州市番禺市新農(nóng)合制度開(kāi)始采取“政府主導(dǎo)，衛(wèi)生部門(mén)監(jiān)管，保險(xiǎn)公司承辦，信息化操作”的運(yùn)作模式，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，委托中國(guó)人壽番禺分公司承辦補(bǔ)償?shù)染唧w醫(yī)保業(yè)務(wù)。

廣州市番禺區(qū)人力資源和社會(huì)保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“番禺人保局”)提供的資料顯示，番禺區(qū)政府每年向保險(xiǎn)公司支付委托管理費(fèi)355.21萬(wàn)元，而各級(jí)政府和農(nóng)民、村集體籌集的社?；鹑坑糜谌罕娍床?bào)銷(xiāo)。 

業(yè)內(nèi)人士評(píng)論此模式實(shí)際上是“讓專(zhuān)業(yè)的公司辦專(zhuān)業(yè)的事”，既可充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)公司的特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)，又可實(shí)現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)變。 

與番禺的“托管”模式不同，湛江模式則以“補(bǔ)充”為主。即，在居民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中，社?；鸸芾砭謴闹刑崛∫欢ū壤齺?lái)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的大額醫(yī)療保險(xiǎn)，使居民的報(bào)銷(xiāo)限額大幅提升，超過(guò)住院統(tǒng)籌基金的費(fèi)用，也由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)理賠。這樣做的結(jié)果是，在政府不增加投入，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不提高的條件下，參保人員的保障水平得以提高。 

在商業(yè)保險(xiǎn)探路醫(yī)改的道路上，廣東還將走得更遠(yuǎn)。今年5月，廣東省政府出臺(tái)《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案》。明確汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮4市將作為今年擴(kuò)大試點(diǎn)的單位，繼續(xù)探索引入市場(chǎng)機(jī)制，深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革。 

而在這條繼續(xù)深化改革的道路中，現(xiàn)有的兩個(gè)醫(yī)保創(chuàng)新案例中，廣東省更看好哪種模式? 

“經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可借鑒番禺經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)可學(xué)習(xí)借鑒湛江經(jīng)驗(yàn)，各地可以結(jié)合實(shí)際探索創(chuàng)造具有本地特色的新鮮經(jīng)驗(yàn)。”廣東省省長(zhǎng)朱小丹的這句話(huà)似乎對(duì)此做出了回答。在5月23日召開(kāi)的廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作會(huì)議上，朱小丹表示，要穩(wěn)妥推進(jìn)試點(diǎn)，不搞“一刀切”，各地要從自身實(shí)際出發(fā)推廣實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保全面覆蓋的目標(biāo)。 

呈現(xiàn)多贏(yíng)局面

湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局副局長(zhǎng)李雄表示，2009年湛江城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為546萬(wàn)，2012年達(dá)到637萬(wàn)，年均增長(zhǎng)21.4%，而“湛江模式”最大的好處就是政府、醫(yī)院、患者和保險(xiǎn)公司4方受益，參保人大病保障水平提高了，報(bào)銷(xiāo)比例大幅提高。

李雄透露，在新制度下，老百姓不分城市和農(nóng)村，都能享受到同等的醫(yī)保待遇，且醫(yī)保待遇得到逐步提高。 

2011年政策范圍內(nèi)實(shí)際平均報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)58%，而制度建立前的2008年實(shí)際平均報(bào)銷(xiāo)比例為38.1%；人均報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用從2008年的1405.8元提高到2011年的2242元，提高了62%；住院人次從2008年時(shí)的21.6萬(wàn)增加到2011年的47.6萬(wàn)，增加26萬(wàn)，增長(zhǎng)120%。“這些是老百姓享受到、看得到、摸得著的實(shí)惠。”李雄說(shuō)。 

而番禺實(shí)行新制度后的效果也顯而易見(jiàn)。番禺區(qū)人保局提供的資料顯示，2012年，番禺區(qū)參合農(nóng)民達(dá)52.2萬(wàn)人，參合率為99.99%，參合率連續(xù)5年鞏固在99%以上。 

除此之外，參保人的待遇也不斷提高，特殊門(mén)診按住院報(bào)銷(xiāo)的病種有14種，慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)病種從3種增至4種，重大疾病住院補(bǔ)助病種從7種增至11種，區(qū)屬醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例從65%提高至70%，年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)最高支付限額從10萬(wàn)元增至15萬(wàn)元。 

如今，“湛江模式”在湛江也已施行3年。“醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍擴(kuò)大了，大病也能報(bào)比較多，醫(yī)院的門(mén)診量和住院數(shù)都上去了，患者也比較滿(mǎn)意。”湛江當(dāng)?shù)匾患夜⑨t(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生表示。 

人保健康廣東分公司的一名高管表示，“湛江模式”之所以能夠一直延續(xù)，最關(guān)鍵的是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)堅(jiān)持了“保本微利”的承保原則。而至于最近3年的盈虧數(shù)據(jù)，該高管表示不便透露。

湛江社保局醫(yī)保科科長(zhǎng)金玉剛表示，保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)保，目的并非直接在此項(xiàng)目中盈利，而是通過(guò)與政府的合作打造影響力，從而可以在其他的險(xiǎn)種中獲利。 

同樣，地方政府在“政企合作”的過(guò)程中也獲益不少。對(duì)番禺來(lái)說(shuō)，管辦分離也意味著將政府從繁雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，從而可以集中精力加強(qiáng)對(duì)資金使用、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管督導(dǎo)；對(duì)湛江而言，保險(xiǎn)公司為減少騙保和醫(yī)院不合理的治療行為，以保障自身的承保利潤(rùn)，必須投入人力物力。 

李雄表示，實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，隨著醫(yī)保待遇的逐步提高，老百姓看得起病、敢去看病，就醫(yī)人數(shù)逐年增加，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得年均20%多的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)量。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，起付線(xiàn)低、報(bào)銷(xiāo)比例高，參保農(nóng)民就近選擇就醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到很好的發(fā)展。 

在“湛江模式”的推動(dòng)下，一股商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入基本醫(yī)保的勢(shì)頭隨后在全國(guó)快速形成。 

人保健康官網(wǎng)顯示，截至2011年9月，人保健康參與的醫(yī)保健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)累計(jì)達(dá)1004個(gè)，覆蓋全國(guó)25個(gè)省的118個(gè)地市，累計(jì)服務(wù)人群1.36億人次，市場(chǎng)占有率55%以上。 

這組數(shù)據(jù)意味著，新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，人保健康在參與基本醫(yī)保管理上業(yè)務(wù)大幅增加，2011年其承包項(xiàng)目比2010年的項(xiàng)目數(shù)量增長(zhǎng)了50%以上。