為徹底解決醫(yī)改中的醫(yī)藥分開(kāi)問(wèn)題，筆者曾提出一種創(chuàng)新的公立醫(yī)院藥品管理模式——建立公立醫(yī)院藥房連鎖企業(yè)。該模式的核心是將原公立醫(yī)院中的藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)剝離出來(lái)，即以地級(jí)市為單位，將各級(jí)公立醫(yī)院現(xiàn)有的藥品倉(cāng)庫(kù)、藥房（包括門(mén)診藥房和住院部藥房）等有效固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)從公立醫(yī)院剝離和獨(dú)立出來(lái)，并進(jìn)行資產(chǎn)重組，而將其藥房變成藥店。本文將對(duì)該創(chuàng)新藥品管理模式的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)以及對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響進(jìn)行分析，并針對(duì)改革中的一些難點(diǎn)提出建議，供政府有關(guān)部門(mén)和業(yè)界同仁參考。

1 徹底的改革模式 

近十幾年來(lái)，我國(guó)在藥品零售連鎖經(jīng)營(yíng)的管理過(guò)程中，經(jīng)過(guò)不斷的實(shí)踐和探索，已經(jīng)掌握了其運(yùn)行規(guī)律，其盈利模式日趨成熟和多樣化，經(jīng)營(yíng)管理已走上了規(guī)范化的發(fā)展軌道，積累了較為豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家或地方藥品行政監(jiān)督管理部門(mén)也對(duì)連鎖藥店制定了較為完善的監(jiān)管法規(guī)，因此，對(duì)于組建和管理公立醫(yī)院藥房連鎖企業(yè)已不再是一件難事。

不經(jīng)營(yíng)和管理藥品，公立醫(yī)院將徹底擺脫藥品利潤(rùn)的趨利行為和不良影響。公立醫(yī)院終于可以放下包袱、“解放生產(chǎn)力”，輕裝上陣，將主要精力轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技能水平方面上來(lái)。專(zhuān)職行醫(yī)，努力打造醫(yī)學(xué)服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，這才是公立醫(yī)院的正道。

前幾年，全國(guó)各地出現(xiàn)了多種以門(mén)診藥房與醫(yī)院脫離為原則的試點(diǎn)模式，這就是醫(yī)藥界所說(shuō)的藥房托管模式，而且積累了不少經(jīng)驗(yàn)，也取得良好的效果，但那是在公立醫(yī)院無(wú)政府補(bǔ)償情況下的一種不得已的服務(wù)外包方法。當(dāng)國(guó)家通過(guò)提高診療費(fèi)、增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等各種措施，再加上適當(dāng)財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)了其資金的缺口，無(wú)需再靠以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)后，公立醫(yī)院再管理藥品已無(wú)實(shí)際意義，將其管理藥品的職能轉(zhuǎn)變成企業(yè)化運(yùn)作經(jīng)營(yíng)模式，無(wú)疑是醫(yī)藥分開(kāi)的徹底改革措施。而且，隨著藥品價(jià)格的逐步降低，將更有利益于節(jié)約政府今后將醫(yī)療服務(wù)公益化的改革成本，并形成良性循環(huán)。

2 新模式頗具優(yōu)點(diǎn)

有利于維護(hù)公平性 自2001年開(kāi)始，我國(guó)的醫(yī)藥流通企業(yè)（含批發(fā)和零售企業(yè)）均已經(jīng)按照國(guó)家GSP要求進(jìn)行管理，但奇怪的是，恰恰是我國(guó)藥品分銷(xiāo)市場(chǎng)份額最大的醫(yī)院藥庫(kù)和藥房，卻并未實(shí)行GSP認(rèn)證管理，甚至有的公立醫(yī)院的藥庫(kù)比一般醫(yī)藥批發(fā)或零售企業(yè)的投入都少、管理力度都差。

因沒(méi)有法規(guī)依據(jù)，加之行政條塊管理的原因，地方藥品監(jiān)督管理部門(mén)很少去監(jiān)督檢查本地的公立醫(yī)院的藥庫(kù)和藥房，自然也就很少看到公立醫(yī)院違規(guī)管理和銷(xiāo)售藥品被受處罰的通報(bào)，顯然，這對(duì)其他藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)是不公平的。因此，將公立醫(yī)院的藥房企業(yè)化，有利于國(guó)家GSP認(rèn)證在該公立醫(yī)院藥房連鎖企業(yè)的實(shí)施，也有利于維護(hù)國(guó)家藥品監(jiān)管法規(guī)和政策的統(tǒng)一性及公平性。

杜絕或減少“回扣” 在新模式下，公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師只有處方權(quán)，病患者取得處方單之后，可以就近在上述公立醫(yī)院藥房連鎖有限公司分店買(mǎi)藥，也可以去其他社會(huì)藥店買(mǎi)藥，從而加大了病患者購(gòu)藥的便利性和選擇性，也解決了藥品資源的可獲得性，一改藥品銷(xiāo)售市場(chǎng)由醫(yī)院獨(dú)霸天下的局面，而且杜絕了醫(yī)生收受藥品回扣的現(xiàn)象（至少極大地降低了醫(yī)生收受回扣的幾率，如公立醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)方，而藥企就再也無(wú)法有目標(biāo)地給出回扣了，給予和收受回扣的難度成倍增加、風(fēng)險(xiǎn)也加大），這樣，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)道德將得到重樹(shù)，將使其重新贏得社會(huì)和老百姓的尊重，也有利于醫(yī)患關(guān)系的改善與和諧。

改變?cè)瓉?lái)藥品招標(biāo)的模式 對(duì)于公立醫(yī)院中臨床使用的藥品和醫(yī)療器械耗材，近年來(lái)，都是由省、直轄市政府主導(dǎo)的集中招投標(biāo)行為。當(dāng)公立醫(yī)院不再管理和經(jīng)營(yíng)藥品之后，其招標(biāo)的主體資格就會(huì)發(fā)生重大變化，因此，招標(biāo)模式和主體資格應(yīng)當(dāng)重新確認(rèn)。實(shí)際上，公立醫(yī)院的藥品品種中，醫(yī)保目錄上的品種是最重要的一部分，而且占了臨床用藥品種的90%以上。過(guò)去各地招投標(biāo)都是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，或者是以所謂的招投標(biāo)辦公室為主，社會(huì)勞動(dòng)保障部門(mén)的人員只是象征性地參加，顯然這是本末倒置。

筆者建議，對(duì)于醫(yī)保目錄的報(bào)銷(xiāo)品種，必須由社會(huì)和勞動(dòng)保障部門(mén)的人員參加才合理，因?yàn)樗麄冋乒苤嫶蟮尼t(yī)保基金，是醫(yī)保參保對(duì)象的代言人，是最終的埋單者，他們才應(yīng)該作為醫(yī)保目錄品種的決策者，而不是公立醫(yī)院或者衛(wèi)生行政管理部門(mén)。招標(biāo)的主體資格應(yīng)該回歸其本來(lái)面目，醫(yī)保藥品招標(biāo)的真正主體是社會(huì)和勞動(dòng)保障部門(mén)，要牽頭招標(biāo)的也只有他們。

既然公立醫(yī)院已不再經(jīng)營(yíng)和管理藥品，那么，所有的藥品經(jīng)營(yíng)者都站在同一起跑線(xiàn)上，因此，只剩下醫(yī)保目錄品種的招投標(biāo)了。既然招標(biāo)主體資格明確了，社會(huì)和勞動(dòng)保障部門(mén)就應(yīng)該出來(lái)組織招標(biāo)?？梢灶A(yù)言，原招標(biāo)品種的價(jià)格至少會(huì)下降25%，甚至更多。

有利于健全藥品供應(yīng)保障體系 藥品作為國(guó)家戰(zhàn)略?xún)?chǔ)備物質(zhì)之一，國(guó)家早就有藥品儲(chǔ)備制度，各地都有承擔(dān)國(guó)家藥品儲(chǔ)備任務(wù)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)，而且政府每年都投入了一定的有儲(chǔ)備藥品的采購(gòu)費(fèi)用。如果再加上國(guó)家的基藥定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)和前述的公立醫(yī)院連鎖企業(yè)，這樣就形成了完整的藥品供應(yīng)鏈，有利于建立健全全國(guó)的藥品保障體系。

3 改革難點(diǎn)與建議

原公立醫(yī)院中藥品管理人員的身份轉(zhuǎn)變問(wèn)題是這項(xiàng)改革最大的難點(diǎn)和障礙。實(shí)際上，改革本身就是一場(chǎng)革命，既然要改革，就應(yīng)該付出代價(jià)，必定會(huì)產(chǎn)生陣痛。對(duì)于這種情況，國(guó)家已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，可以采取一些補(bǔ)償機(jī)制再分流。這就像當(dāng)初那些國(guó)企改制一樣，國(guó)家為了減輕國(guó)企的負(fù)擔(dān)，造成了很多的職工下崗，但是，卻換來(lái)了企業(yè)的新生，并產(chǎn)生了更多的民營(yíng)企業(yè)。因此，將原屬于醫(yī)療領(lǐng)域的事業(yè)單位的職工變成企業(yè)員工，對(duì)改革者尤其是既得利益的被改革者無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生劇痛。但是，既然需要醫(yī)改，就必須讓一部分人作出犧牲，才能推進(jìn)醫(yī)改前進(jìn)的步伐。

筆者建議：1.國(guó)資委對(duì)上述公立醫(yī)院藥房連鎖公司的管理，建議實(shí)行較好的激勵(lì)和約束機(jī)制，以提高管理者的責(zé)任心，從而使該企業(yè)加強(qiáng)內(nèi)部管理、調(diào)整品種結(jié)構(gòu)、提高服務(wù)質(zhì)量、降低采購(gòu)成本、改變經(jīng)營(yíng)模式，使國(guó)有企業(yè)的資產(chǎn)得以保值增值；

2.應(yīng)推進(jìn)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，建議繼續(xù)保留原公立醫(yī)院的臨床藥學(xué)研究機(jī)構(gòu)或組織，以繼續(xù)開(kāi)展藥品的臨床試驗(yàn)等相關(guān)研究工作，觀(guān)察、收集和分析藥品的不良反應(yīng)信息，開(kāi)展有關(guān)的藥事服務(wù)等工作；

3.基于醫(yī)學(xué)治療研究的需要，考慮到一些院方制劑的特殊性，建議繼續(xù)保留醫(yī)院制劑室（當(dāng)然也可以實(shí)行外包生產(chǎn)加工）。為此，這個(gè)機(jī)構(gòu)的藥學(xué)工作者應(yīng)該繼續(xù)保留在醫(yī)院內(nèi)；

4.衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，而藥品行政監(jiān)督管理部門(mén)則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)（包括批發(fā)和零售企業(yè)）的經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)督管理，無(wú)論民營(yíng)還是國(guó)有藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)均應(yīng)一視同仁，公平對(duì)待。

4 對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響

促成醫(yī)藥法規(guī)的修訂完善 1.藥品行政監(jiān)督管理部門(mén)的規(guī)章必須盡快得到修訂和完善，其中包括GSP認(rèn)證的新標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)公立醫(yī)院藥房連鎖企業(yè)的經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)制定技術(shù)門(mén)檻較高或特殊的政策，修訂藥品流通監(jiān)督管理辦法等制度。2.衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)及各級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)制定或修訂藥品處方單的規(guī)章或管理制度，重點(diǎn)監(jiān)督檢查公立醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為規(guī)范的檢查力度。3.藥品行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)源頭和市場(chǎng)流通的監(jiān)督檢查和處罰力度，杜絕一切影響藥品質(zhì)量的不安全因素，提高藥品質(zhì)量，確保藥品質(zhì)量的可追溯性。

改變醫(yī)藥市場(chǎng)格局 藥品終端發(fā)生巨大變化，由于價(jià)格下調(diào)、空間利潤(rùn)被壓縮，勢(shì)必影響整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)，將徹底改變中國(guó)扭曲的醫(yī)藥市場(chǎng)格局?？梢灶A(yù)見(jiàn)，所有的藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)都將重新洗牌，特別是那些通過(guò)帶金做臨床推廣的企業(yè)（甚至包括所謂的個(gè)體代理商、醫(yī)藥代表）均會(huì)被擠出市場(chǎng)，淘汰出局。藥品市場(chǎng)更加公平開(kāi)放，藥品零售企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，優(yōu)勝劣汰將更加明顯，將促使企業(yè)管理上臺(tái)階，企業(yè)的聲譽(yù)、信譽(yù)和誠(chéng)信將被提到歷史的高度。

促進(jìn)技術(shù)水平的提升 這些年公立醫(yī)院的硬件建設(shè)（指醫(yī)院主體建筑）已經(jīng)基本完成，加上有政府強(qiáng)有力的政策和財(cái)政補(bǔ)貼，公立醫(yī)院將會(huì)獲得迅猛的良性發(fā)展。今后，公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)和合作將更加激烈頻繁，爭(zhēng)搶病源的競(jìng)爭(zhēng)加劇，公立醫(yī)院的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究風(fēng)氣將會(huì)得到好轉(zhuǎn)，以促使醫(yī)院提高醫(yī)療和服務(wù)水平，并改善目前日益僵化的醫(yī)患矛盾關(guān)系。

雖然目前的醫(yī)療體制改革是基于公立醫(yī)院的體制改革，不涉及民營(yíng)醫(yī)院，但是，由于公立醫(yī)院是國(guó)家的主流醫(yī)療資源，筆者所創(chuàng)導(dǎo)的公立醫(yī)院藥品經(jīng)營(yíng)分離的管理新模式，勢(shì)必對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生重要影響。特別是藥品零售價(jià)的直線(xiàn)下降，將不斷擠壓民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲利能力，而民營(yíng)醫(yī)院又缺乏政府支持，因此，勢(shì)必加劇公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間、民營(yíng)醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)程度。其結(jié)果是，無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院均會(huì)將提高醫(yī)療專(zhuān)業(yè)服務(wù)技能水平、治療范圍和服務(wù)質(zhì)量作為其贏得競(jìng)爭(zhēng)、利于不敗之地的首選手段。而這正是老百姓們所希望看到的。

不經(jīng)營(yíng)和管理藥品，公立醫(yī)院將徹底擺脫藥品利潤(rùn)的趨利行為和不良影響，輕裝上陣，將主要精力轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技能水平方面上來(lái)。專(zhuān)職行醫(yī)，努力打造醫(yī)學(xué)服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，這才是公立醫(yī)院的正道。