醫(yī)療糾紛往往是醫(yī)患關(guān)系惡化的導(dǎo)火索。（圖片來源：南都） 

  廣東省高級人民法院（下稱“廣東高院”）近日向媒體披露，已向全省各級法院下發(fā)了司法委托醫(yī)療損害鑒定的入選機(jī)構(gòu)（2012～2013年度），醫(yī)患雙方必須在該名單內(nèi)協(xié)商選定，或由法院通過搖珠選定其中一家作為首次鑒定機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一做醫(yī)療損害鑒定。

消息披露后，引起業(yè)界高度關(guān)注。有評論認(rèn)為，廣東高院這一做法，有望破解醫(yī)療糾紛訴訟的困境。

減少外礙因素之說

“下發(fā)司法委托醫(yī)療損害鑒定的入選機(jī)構(gòu)名冊，其實(shí)是執(zhí)行廣東高院去年出臺的相關(guān)意見的具體動作。”廣東省邦達(dá)律師事務(wù)所、廣東法學(xué)會醫(yī)療糾紛專業(yè)委員會副主任周繼華如是指出。

周繼華所指的，是去年11月下發(fā)的《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》。依照該《意見》，法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，可以依據(jù)當(dāng)事人的申請或依職權(quán)決定委托省內(nèi)具備條件的醫(yī)學(xué)會或司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。其中，省內(nèi)具備條件的鑒定機(jī)構(gòu)名冊和重新鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)名冊由省高級人民法院統(tǒng)一建立。

據(jù)介紹，此次的20家醫(yī)療損害鑒定入選機(jī)構(gòu)由廣東高院統(tǒng)一編制，其中既有醫(yī)學(xué)會，也有司法鑒定機(jī)構(gòu)。依照新的規(guī)定，醫(yī)患雙方先在該名單所列機(jī)構(gòu)內(nèi)協(xié)商選擇，協(xié)商不成的，由法院依職權(quán)通過搖珠選定。換言之，不再分醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯(cuò)兩種鑒定。

一位不愿透露姓名的律師隱晦地指出，廣東高院的做法其實(shí)是針對目前醫(yī)療鑒定市場的亂象，盡可能減少訴訟雙方借用社會關(guān)系及金錢來影響鑒定結(jié)果。該律師指出：“地方高院出臺這種指導(dǎo)意見或者指定辦法，一方面是為了指導(dǎo)審判實(shí)踐；另一方面也是限制了法官自由裁量權(quán)。從高院的角度看，是一個(gè)減少外礙因素的措施。對解決目前的亂象是有作用的。”

20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之爭

不過，也有部分業(yè)內(nèi)人士對廣東高院此次圈定鑒定機(jī)構(gòu)的做法提出質(zhì)疑。東南大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究所所長張贊寧就認(rèn)為，名冊的制訂已超越了地方高院的職能范圍。

對此，周繼華認(rèn)為，廣東高院是在目前充分考慮到醫(yī)療鑒定的現(xiàn)狀，針對醫(yī)學(xué)會和司法鑒定機(jī)構(gòu)存在的“硬傷”做出的折衷之舉。該《意見》并非作為一種司法解釋出臺，僅是作為一種對下級法院的指導(dǎo)意見來提出，并無法律上的強(qiáng)制意義。廣東恒生律師事務(wù)所丁浚律師也表示，此次指定20家醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)，確實(shí)是縮小了可供選擇的范圍，但由于入選的都是業(yè)內(nèi)比較著名的機(jī)構(gòu)，公信度較高，掌握的資源和醫(yī)療專家?guī)斓拿麊胃S富，也簡化了法院處理案件的程序，法官對鑒定結(jié)果采信時(shí)不需考慮過多的外在影響因素。

除了鑒定機(jī)構(gòu)在雙方協(xié)商不成時(shí)會采用搖珠方式外，按照新規(guī)定，醫(yī)學(xué)會接受鑒定委托的，由醫(yī)患雙方直接參與，從專家?guī)熘须S機(jī)抽取相應(yīng)專家，其中一名由醫(yī)學(xué)會指定，實(shí)行合議制，人數(shù)為3人以上（含本數(shù)）。司法鑒定機(jī)構(gòu)則應(yīng)指定或選擇2人以上鑒定人共同鑒定，不具備臨床醫(yī)學(xué)高級技術(shù)職稱的，還必須咨詢2名以上具有該職稱的臨床醫(yī)學(xué)專家。鑒定人員與當(dāng)事人有近親戚關(guān)系、與案件存在利害關(guān)系或曾經(jīng)參與過該病例的咨詢會診等情形的，必須回避。

探索模式之意

“撇除《意見》可能存在的法律法規(guī)沖突疑惑，廣東高院此次舉措是一次積極的探索。” 中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專委會常委李惠娟坦言，符合大眾利益的探索是值得鼓勵(lì)的，可以在探索中逐步完善。對于鑒定機(jī)構(gòu)的選擇，李惠娟更傾向由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，在她看來，醫(yī)療過程評判不僅需要對客觀事實(shí)狀況做評價(jià)，還涉及行為人主觀因素，而司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人不一定具備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

“醫(yī)學(xué)會的鑒定專家在醫(yī)療過錯(cuò)方面的分析很到位，但在醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果間關(guān)系的判定往往使用事實(shí)因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)。”周繼華建議，按照《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定判定應(yīng)當(dāng)采用的相當(dāng)因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)。

過去采用司法途徑解決醫(yī)療糾紛時(shí)，往往是先由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，若不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方再申請由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。浙江京衡律師事務(wù)所侵權(quán)賠償法律部主任劉平點(diǎn)出其中關(guān)鍵：“醫(yī)療事故與醫(yī)療損害的界定不同，因此，即使是由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，依照醫(yī)療損害的規(guī)定，醫(yī)院方的損害責(zé)任大小也不一樣。”

細(xì)看此次廣東高院圈定的機(jī)構(gòu)，司法鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)會的幾乎各占一半。“這就打破了醫(yī)學(xué)會過去在醫(yī)療損害鑒定方面的完全壟斷地位，促使醫(yī)學(xué)會按照民事訴訟法證據(jù)規(guī)則，醫(yī)學(xué)鑒定專家要接受出庭回應(yīng)當(dāng)事人質(zhì)詢的要求。” 周繼華認(rèn)為《意見》有利于促使醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療鑒定既符合醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律又符合相關(guān)法律規(guī)定。

據(jù)了解，《意見》還要求鑒定結(jié)論必須明確，根據(jù)損害后果造成原因中醫(yī)療過錯(cuò)的參與度進(jìn)行分類。比如，醫(yī)療過錯(cuò)的參與度達(dá)到91%~100%，可以界定為全部因素；61%~90%則為主要因素；41%~60%則為同等因素，依次類推。細(xì)化的分類將有助于法院在審理中確認(rèn)醫(yī)療過錯(cuò)所要承擔(dān)的責(zé)任比例。