按照北京市公立醫(yī)院改革的整體部署，北京朝陽(yáng)醫(yī)院自9月1日實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)。醫(yī)藥分開(kāi)之后，患者的負(fù)擔(dān)減輕了嗎？醫(yī)?；鹬С鲈龆嗔藛幔酷t(yī)生用藥更合理了嗎？三個(gè)多月之后，記者來(lái)到朝陽(yáng)醫(yī)院探訪。

　　靠什么控制不當(dāng)處方

　　“把開(kāi)(可疑)處方的醫(yī)生名字露出來(lái)，就是要曝光他”

　　“把開(kāi)(可疑)處方的醫(yī)生名字露出來(lái)，不要遮住，就是要曝光他！”

　　朝陽(yáng)醫(yī)院院長(zhǎng)助理童朝暉這句話，是在12月10日的處方點(diǎn)評(píng)會(huì)上，當(dāng)著各科室主任說(shuō)的。會(huì)議室的投影儀，正在幕布上映出一張被挑出來(lái)的可疑處方。

　　“他開(kāi)的藥實(shí)在是太多了。”在征求參加點(diǎn)評(píng)會(huì)的各科室主任意見(jiàn)之后，大家都同意對(duì)這名醫(yī)生進(jìn)行處罰。

　　隨后，對(duì)抽查出來(lái)的另外5張?zhí)幏?，點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組也都達(dá)成了相應(yīng)的處理意見(jiàn)。

　　童朝暉介紹，朝陽(yáng)醫(yī)院剛開(kāi)始醫(yī)藥分開(kāi)的時(shí)候，處方點(diǎn)評(píng)會(huì)主要對(duì)大處方進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)單張?zhí)幏浇痤~較低的做抽查?，F(xiàn)在處方合格率顯著提升，開(kāi)始轉(zhuǎn)向?qū)σ回炋幏奖容^多、藥占比比較高的科室和醫(yī)生個(gè)人，以及使用比較集中的重點(diǎn)藥品，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和抽查。

　　“剛剛醫(yī)藥分開(kāi)的時(shí)候，因?yàn)榇蠹也惶?xí)慣，改起來(lái)也難，那個(gè)時(shí)候抽查出來(lái)的不合理處方最高達(dá)到14%”。朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇介紹，“經(jīng)過(guò)一個(gè)月的點(diǎn)評(píng)和管理之后，后兩個(gè)月不合理處方的比例維持在百分之一點(diǎn)幾，不超過(guò)2%。不合理用藥的行為被控制下來(lái)了，與之對(duì)應(yīng)的行醫(yī)模式和行為也隨之在轉(zhuǎn)變。”

　　那么，為什么還有不到2%的不合理處方會(huì)頑固存在呢？

　　冰凍三尺非一日之寒，陳勇介紹，以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品加成政策實(shí)行20多年了，很多醫(yī)生畢業(yè)以后都是在以藥補(bǔ)醫(yī)的體制和機(jī)制下學(xué)習(xí)做醫(yī)生的。多年以來(lái)，大家已經(jīng)養(yǎng)成了大處方的習(xí)慣。政策調(diào)整以后，要立刻合理用藥，有一定的難度。

　　但是有時(shí)候，更大的阻力來(lái)自患者。

　　在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例提高，覆蓋面擴(kuò)大，患者負(fù)擔(dān)減輕之后，很多患者傾向于醫(yī)生開(kāi)藥越多越好。很多人覺(jué)得，即使藥多了吃不了，往家里的小藥箱里存著也是好的。

　　為緩解來(lái)自患者的阻力，朝陽(yáng)醫(yī)院專(zhuān)門(mén)設(shè)立咨詢(xún)窗口，希望通過(guò)臨床藥師的窗口服務(wù)，來(lái)指導(dǎo)患者如何用藥。陳勇說(shuō)，“我們也希望有關(guān)媒體能配合醫(yī)改，加大宣傳關(guān)于合理用藥的好處，亂用藥的壞處。”

　　醫(yī)保支出會(huì)不會(huì)猛增

　　院長(zhǎng)算細(xì)賬：醫(yī)保還少支出9塊錢(qián)呢

　　家住南城的王玉靜老人，來(lái)趟朝陽(yáng)醫(yī)院得坐一個(gè)多小時(shí)的公交車(chē)，對(duì)年逾六旬的她來(lái)說(shuō)是一個(gè)較大的負(fù)擔(dān)，她說(shuō)，“我每個(gè)月要吃?xún)扇賶K錢(qián)的藥，來(lái)這兒開(kāi)藥能節(jié)省30多塊錢(qián)。”

　　朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇介紹，試點(diǎn)三個(gè)月以來(lái)，醫(yī)?；颊叽尉幤焚M(fèi)用205.5元，跟今年上半年相比下降了71.9元，下降25.9%。和去年同期相比，下降了69塊錢(qián)，降幅達(dá)25.1%。醫(yī)?；颊唛T(mén)診次均費(fèi)用359.3元，跟上半年相比下降了34.6元，下降8.8%，和去年同期相比下降了30.3元錢(qián)，下降7.8%?；颊唛T(mén)診次均自付費(fèi)用104.8元，跟上半年相比下降80.3元，下降43.4%，跟去年同期相比下降了21.3元，下降16.9%。住院患者出院例均費(fèi)用，跟上半年相比下降2383.04元，降低13.37%，跟去年同期相比，下降1006.2元，下降6.12%。住院患者出院例均自付費(fèi)用，跟上半年相比下降428.4元，下降9.01%，跟去年同期相比下降了351.9元，下降8.06%。

　　無(wú)論是門(mén)診還是住院，患者的負(fù)擔(dān)都減輕了?；颊叩呢?fù)擔(dān)減輕了，醫(yī)?；鹬С鲈黾恿藛?？

　　這種擔(dān)心不是沒(méi)有道理。醫(yī)藥分開(kāi)以后，醫(yī)?；鹨袚?dān)門(mén)診患者每人每例40元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保支出會(huì)不會(huì)驟增？

　　“通過(guò)我們的試點(diǎn)來(lái)看，醫(yī)保支出并沒(méi)有明顯的增加。”陳勇表示，從朝陽(yáng)醫(yī)院的數(shù)據(jù)來(lái)看。這3個(gè)月平均算下來(lái)，跟去年同期比，每人次醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額減少了9塊錢(qián)。

　　他給記者算了一筆細(xì)賬：醫(yī)?；颊呙咳舜嗡庂M(fèi)下降了70塊錢(qián)左右，按70%的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)算，醫(yī)保對(duì)于每人次藥費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)減少將近50塊錢(qián)，每人次增加的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是40塊錢(qián)，一加一減以后，醫(yī)保少支出9塊錢(qián)的結(jié)果是合理的。

　　患者費(fèi)用怎么降低的

　　醫(yī)藥利益分開(kāi)后,用藥更合理了

　　患者負(fù)擔(dān)降低了，醫(yī)保支出沒(méi)增加，醫(yī)院收益沒(méi)減少。這可能嗎？

　　“很多人都有這樣的疑問(wèn)。”陳勇告訴記者，這個(gè)疑問(wèn)之所以產(chǎn)生，是因?yàn)樯偎懔艘粋€(gè)利益相關(guān)方——藥商。以前，醫(yī)院要獲得15塊錢(qián)的收益，就要賣(mài)出115塊錢(qián)的藥。醫(yī)保負(fù)擔(dān)其中的80.5元，患者自己要掏34.5元。醫(yī)院被迫給藥商打工。

　　陳勇說(shuō)，“以前醫(yī)院要掙40塊錢(qián)，醫(yī)生得賣(mài)出307塊錢(qián)的藥?，F(xiàn)在醫(yī)藥分開(kāi)，實(shí)際上是醫(yī)藥利益分開(kāi)了，利益導(dǎo)向改變了，醫(yī)保直接給醫(yī)院40塊錢(qián)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。這項(xiàng)改變并不是藥品加成轉(zhuǎn)到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，單純數(shù)字上的一個(gè)轉(zhuǎn)換，而是從根本上改變了公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道，過(guò)去公立醫(yī)院是三個(gè)補(bǔ)償渠道：服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、藥品加成收入?，F(xiàn)在是兩個(gè)，沒(méi)有了藥品加成收入。”

　　補(bǔ)償渠道的變化，讓醫(yī)生可以不再受利益機(jī)制的牽扯。用藥更合理，醫(yī)療質(zhì)量也并沒(méi)有降低。陳勇介紹，醫(yī)藥分開(kāi)之后，輸液人次明顯下降，用藥量也明顯減少，但是各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)，診斷符合率、治愈率、院內(nèi)感染發(fā)生率……都沒(méi)有出現(xiàn)惡化的情況。這說(shuō)明，醫(yī)療質(zhì)量保持不變的情況下，醫(yī)療費(fèi)用降低了，這個(gè)降低是一個(gè)合理的降低。

　　“以前的過(guò)度用藥不僅加大了患者的負(fù)擔(dān)，而且可能帶來(lái)副作用。”他說(shuō)，“醫(yī)藥分開(kāi)帶給老百姓最大的實(shí)惠。作為一個(gè)醫(yī)生，我認(rèn)為是用藥更安全更合理了，這比省幾個(gè)錢(qián)的意義重大得多。”

　　“但是取消藥品加成之后，又有一些新的問(wèn)題。因?yàn)槌?yáng)醫(yī)院試點(diǎn)取消加成，我們的藥品全而且藥價(jià)低，形成了一個(gè)價(jià)格的洼地，把可以在社區(qū)開(kāi)藥的患者都倒吸回來(lái)了，這對(duì)三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源也是一種浪費(fèi)。”陳勇說(shuō)，“希望醫(yī)改的配套措施盡快實(shí)施，比如對(duì)社區(qū)基藥目錄進(jìn)行調(diào)整，來(lái)適應(yīng)現(xiàn)在的變化。”

　　【鏈接】

　　公立醫(yī)院收入不靠賣(mài)藥

　　2012年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃》)?！兑?guī)劃》提出，要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為。以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院的藥品和高值醫(yī)用耗材實(shí)行集中采購(gòu)。

　　“十二五”時(shí)期，醫(yī)療費(fèi)用的增加將得到控制?！兑?guī)劃》指出，將次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)率、住院床日以及藥占比等控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制并作為績(jī)效考核的重要指標(biāo)，及時(shí)查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查及重復(fù)檢查等行為。

　　各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)人不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別。提高醫(yī)務(wù)人員待遇，嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。