醫(yī)保總額控制支付方式改革的實(shí)施已在各地進(jìn)入緊鑼密鼓的籌備階段。根據(jù)上證報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，此前還未實(shí)施總額控制的許多地區(qū)，近期都已發(fā)文進(jìn)行部署，明年大部分地區(qū)將推行此項(xiàng)改革。但據(jù)了解，許多地方醫(yī)院對于未來總額控制擴(kuò)圍后的具體實(shí)施目前仍存在疑慮。

除醫(yī)院外，國內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)亦嚴(yán)陣以待，準(zhǔn)備迎接醫(yī)?？刭M(fèi)全面推開后即將到來的考驗(yàn)。根據(jù)近期對醫(yī)院的調(diào)研顯示，仿制藥、原研藥、各類輔助用藥、高值耗材等，都將在未來較長一段時(shí)間內(nèi)受到影響。

多地下發(fā)總額控制文件

雖然醫(yī)?？刭M(fèi)壓力一直存在，但總額控制真正開始在國內(nèi)試點(diǎn)始于本世紀(jì)初。據(jù)人社部門介紹，自2001年全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度后，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)需求快速膨脹和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)無序擴(kuò)張的局面，當(dāng)年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用支出迅猛增長嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金平衡，醫(yī)保部門隨即開始將工作重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到加強(qiáng)與完善醫(yī)保管理方面。

隨后，上海在2002年開始試行醫(yī)保總額控制辦法以強(qiáng)調(diào)醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制，接下來如杭州、淮安等地亦陸續(xù)開始了結(jié)合按人頭付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等以總額控制為核心的復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書長孟偉表示，根據(jù)人社部此前的統(tǒng)計(jì)，推行總額控制的地區(qū)大約占30%左右，實(shí)際比重可能會(huì)更高。

上述試點(diǎn)對醫(yī)保費(fèi)用快速增長勢頭的有效遏制得到了人社等部門的認(rèn)可，2012年底，人社部、財(cái)政部等多部門下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，要求用兩年左右時(shí)間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，宣告總額控制的大幕全面拉開。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，自《意見》下發(fā)后，已有福建、云南、四川、海南、河南、山東、山西、甘肅等八省市下發(fā)了相關(guān)文件或召開會(huì)議，對接下來各自地區(qū)開展醫(yī)?？傤~控制工作進(jìn)行了部署，加上此前即開始試點(diǎn)的上海、寧夏、江蘇、廣東、湖南、廣西等地區(qū)，全國大部分省份都已提出全面實(shí)施醫(yī)?？傤~控制的要求。

其中，明年年初是大部分地區(qū)為此設(shè)立的最后時(shí)間門檻，如福建衛(wèi)生廳和人社廳在5月初即表示，將從2014年起在所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制。而記者從福州第二人民醫(yī)院院長林紹彬處了解到，目前試點(diǎn)推行的一系列準(zhǔn)備仍在進(jìn)行中，相關(guān)工作并不容易開展。

據(jù)介紹，此前總額控制在福建地區(qū)僅在廈門開展實(shí)施，“廈門地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較好、財(cái)政托底實(shí)力較強(qiáng)等都是重要因素。”林紹彬介紹。據(jù)其粗略統(tǒng)計(jì)，許多廈門醫(yī)院接收的醫(yī)?；颊咧?0%以上都參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，而在福州許多醫(yī)院的情況則剛好相反，85%以上的醫(yī)保病患都屬于新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。

“目前職工醫(yī)保無論在籌資水平還是報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上和新農(nóng)合及居民基本醫(yī)保都存在巨大差距，而在縣城地區(qū)差異就更為懸殊了。”上述負(fù)責(zé)人表示，因此在其他地區(qū)特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)全面開展總額控制并不容易，需要大量準(zhǔn)備工作，目前還在協(xié)調(diào)中。

北京某三甲醫(yī)院院長也對記者表示，雖然近期醫(yī)保部門對其提出了實(shí)施總額控制的要求，但經(jīng)過協(xié)商后醫(yī)院出于該院患者公費(fèi)醫(yī)療比例較大、醫(yī)保參?；颊弑壤鄬^小等角度考慮，目前決定暫不實(shí)施。

多管齊下落實(shí)控費(fèi)

綜合來看，大部分醫(yī)院院長對全面實(shí)施總額控制的顧慮，仍在于實(shí)際上總額控制目前在醫(yī)院層面并沒有成熟的操作機(jī)制，即使有已開展省市地區(qū)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在試點(diǎn)過程中出現(xiàn)的諸多問題也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)心中充滿疑慮。

根據(jù)《意見》，總額控制要求各地區(qū)以基本醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，確定地區(qū)年度總額控制目標(biāo)并將目標(biāo)細(xì)化分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按照結(jié)余留用和超支分擔(dān)的原則，將一大部分醫(yī)保支出超支風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而在醫(yī)院實(shí)際操作層面缺乏相應(yīng)機(jī)制的情況下，總額控制壓力往往會(huì)繼續(xù)往下傳導(dǎo)到具體的醫(yī)師、患者和醫(yī)藥企業(yè)身上。

其中，把醫(yī)保支出控制指標(biāo)直接拆解到科室和醫(yī)師是最簡單直接的做法，部分醫(yī)院甚至把指標(biāo)分解到具體的病患身上，對醫(yī)?；颊咭?guī)定了開支額度上限并把超支責(zé)任直接和醫(yī)師考核掛鉤，相當(dāng)于在診療過程中人為地把醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶拆解成了個(gè)人賬戶，北京某地區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師對上證報(bào)記者表示，為了避免出現(xiàn)超支，現(xiàn)在在治療過程中顧慮重重。

據(jù)了解，“層層分解”容易造成推諉病人和影響醫(yī)療質(zhì)量的惡果，醫(yī)保部門已對此多次叫停。但衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)某負(fù)責(zé)人對上證報(bào)記者表示，由于在談判確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制目標(biāo)和做預(yù)算的過程中服務(wù)人次就是基礎(chǔ)計(jì)算因子，因此在沒有成熟操作機(jī)制的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于采取按人頭分解指標(biāo)等簡單粗暴的做法。

“抓大放小”則是醫(yī)院應(yīng)對控費(fèi)的另一套普遍做法。據(jù)上證報(bào)記者了解，現(xiàn)在許多實(shí)施總額控制醫(yī)院負(fù)責(zé)人每季度都會(huì)根據(jù)醫(yī)院季度用藥數(shù)據(jù)，挑出全院季度用藥量排行前十的藥品，要求各相關(guān)科室作為下季度重點(diǎn)削減用藥的對象，直接對大額用藥進(jìn)行打壓。

上述一系列控費(fèi)措施改變了醫(yī)師診療過程，也進(jìn)一步對醫(yī)院終端醫(yī)藥市場帶來了重大影響。某試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師對記者表示，出于成本控制考慮，醫(yī)院要求對高價(jià)藥品的使用進(jìn)行控制，外資原研藥是重點(diǎn)控制對象之一，相對價(jià)格較低廉的仿制藥替代現(xiàn)象則越來越普遍。

據(jù)瑞銀證券報(bào)告統(tǒng)計(jì)，上海此前總額預(yù)付期間即出現(xiàn)了明顯的仿制藥替代現(xiàn)象，如在用于防治急性缺血的氯吡格雷上，上海實(shí)施幾年總額預(yù)付后信立泰的仿制藥泰嘉對原研藥波立維的替代率出現(xiàn)快速上升，目前其在上海的替代率已經(jīng)高出全國平均水平近15%左右。

據(jù)上述醫(yī)院醫(yī)師對上證報(bào)記者表示，心腦血管、抗腫瘤等用藥上仿制藥替代現(xiàn)象較為明顯。對此，波士頓大中華區(qū)董事經(jīng)理夏小燕亦對上證報(bào)記者表示，總額控制自2009年起在上海全面推廣數(shù)年后，上海地區(qū)原研藥市場比重已低于同期其他地區(qū)市場約10%-15%。

除仿制藥替代外，如輔助用藥、部分中成藥、高值耗材和抗生素等臨床必要性相對較小的藥物也將受到影響，其中心腦血管用藥較為明顯。據(jù)北京某試點(diǎn)醫(yī)院心腦血管科室醫(yī)師表示，由于許多心腦血管慢性病醫(yī)保患者都是長期在醫(yī)院開藥治療，而出于控制醫(yī)保支出的考慮，有可能部分非極必要的調(diào)理類藥物使用將受到影響。

抗腫瘤類輔助用藥在一些醫(yī)院也遭到削減。上海某試點(diǎn)醫(yī)院腫瘤科醫(yī)師對上證報(bào)記者表示，在化療過程中有許多輔助用藥，如用于調(diào)理化療中肝損傷的保肝類藥物、提高化療效果的增敏劑、用于化療嘔吐副作用的止吐藥等，這類非直接具有抗腫瘤作用的輔助用藥在總額控制后都將受影響，未來會(huì)考慮縮減使用或用廉價(jià)藥物替代。

原研藥市場或受沖擊

伴隨總額控制全面推行的是醫(yī)?；I資收入增速的回歸平緩。根據(jù)財(cái)政部公布的2013年社?；痤A(yù)算編制情況，2013年全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)計(jì)達(dá)6189億元，同比增長11.2%，低于過去五年20%左右的平均增速。另一方面，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等居民基本醫(yī)?；鹗杖?013年預(yù)計(jì)為3763億元，17%的增長速度亦明顯低于此前平均增長水平。

而據(jù)瑞銀證券預(yù)測，由于2009年以來參保人數(shù)趨于穩(wěn)定，城鎮(zhèn)醫(yī)?；I資增速已出現(xiàn)明顯下降，預(yù)計(jì)未來3-5年內(nèi)職工醫(yī)?；I資總額增速將逐步回落到15%左右，而醫(yī)保籌資增速平穩(wěn)下降長期看來必然會(huì)成為醫(yī)療支付的瓶頸，醫(yī)保支出的控制將是未來各地醫(yī)保要面對的問題。

某基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，對于基層和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，由于籌資水平相對較低，未來總額控制帶來的醫(yī)?？刭M(fèi)壓力將更大。夏小燕亦對此表示，由于這部分地區(qū)原本受到籌資水平限制，對原研藥和高價(jià)藥品的使用本身也少于發(fā)達(dá)地區(qū)，基數(shù)相對較低，因此欠發(fā)達(dá)地區(qū)受影響程度或?qū)⒉粫?huì)明顯高于發(fā)達(dá)地區(qū)。

夏小燕對上證報(bào)記者表示，根據(jù)波士頓咨詢公司近期的調(diào)研，在試點(diǎn)醫(yī)院約有30%的醫(yī)生表示總額控制全面實(shí)施后，會(huì)在未來診療過程中將部分原研藥和專利藥換成價(jià)格相對低廉的仿制藥，外資原研藥使用的比重預(yù)計(jì)因此下降15%，“同此前上海地區(qū)下降的幅度基本接近，未來仿制藥替代效受到總額控制作用影響將更明顯。”

此外，跨國企業(yè)也早已開始搶灘仿制藥市場，除藥品招標(biāo)政策改革等影響外，醫(yī)保控費(fèi)無疑也是其中重要因素。僅2012年中，包括輝瑞、諾華和禮來均以設(shè)立生產(chǎn)基地、設(shè)立研發(fā)中心和國內(nèi)藥企合資開發(fā)專利到期仿制藥等措施，布局仿制藥市場。

其中，與許多國內(nèi)企業(yè)緊跟專利過期的原研藥仿制策略不同，不少跨國企業(yè)布局仿制藥的主要思路是圍繞自身原本的核心原研產(chǎn)品，對其同科室和同類疾病治療藥物中的其他品種進(jìn)行仿制藥開發(fā)，以達(dá)到利用原有渠道團(tuán)隊(duì)捆綁銷售，提高原有市場優(yōu)勢的目的。禮來此前即表示，將在優(yōu)勢領(lǐng)域包括糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腫瘤等方面開展品牌仿制藥業(yè)務(wù)。

對此，瑞銀證券報(bào)告表示，未來醫(yī)藥企業(yè)自身稟賦是受益于醫(yī)?？疹~控制的必要條件，根據(jù)過去在上海的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來看，能夠維持相對原研藥50%-60%左右定價(jià)優(yōu)勢、具有在相同科室可協(xié)同營銷品種及具有全面產(chǎn)品線和龐大銷售隊(duì)伍等，都能夠幫助仿制藥借勢提高替代比重，其中首仿藥更是具有天然優(yōu)勢。

瑞銀證券認(rèn)為，相對而言，尚未建立品牌和渠道優(yōu)勢、缺少同科室相關(guān)產(chǎn)品和終端銷售依靠地方代理商為主的仿制藥很難從中獲益，從過去試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)來看，甚至部分仿制藥因此出現(xiàn)了市場份額下降的現(xiàn)象。