新醫(yī)改怎樣“織密”醫(yī)療體系“網眼”

新醫(yī)改的目的很明確，是要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的供應保障體系，涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、衛(wèi)生四大體系，作為公共產品向全面提供。近期公布的2013年醫(yī)改工作安排，繼續(xù)明確地傳達該理念，即守住基本醫(yī)療底線，并著力于通過創(chuàng)新體制機制，提升公共產品的質量。

底線是什么？是“基本”。不同于世界衛(wèi)生組織的“初級”衛(wèi)生保健的概念，我國的“基本”醫(yī)療衛(wèi)生概念，不是限定于三級醫(yī)療服務網絡的一級、最低層次的服務理念，而更多地是從國情出發(fā)，指符合我國經濟社會發(fā)展水平的、維持人們一般醫(yī)療需求的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，以及相應的供應保障體系。

但由于我國仍處于發(fā)展中階段，人口眾多，四大體系仍不完善，“網眼”較大，一些重特大疾病患者，即使已參保（合），也容易因病致貧返貧。從社會道德底線、社會和諧出發(fā)，建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助等制度，有利于織密網眼，保護人民的健康權益。

基本藥物制度是守底線的全民公共產品之一，由于牽涉藥品市場份額的重新劃分，4年來一直備受關注。從2009年開始推進，目前制度已經在所有政府辦基層醫(yī)療服務機構實施，今年工作安排指出，將采取政府購買服務方式，鼓勵非政府辦基層醫(yī)療服務機構實施基本藥物制度?；舅幬锏墓┙o，目前是制度實施的關鍵。此前，有些地方出現(xiàn)采購價格過低，藥企不愿供貨的現(xiàn)象。工作安排指出，將完善集中采購辦法，完善質量評估方法。采購辦法怎么完善，才能保證藥品質量優(yōu)先、價格合理，而不是異化的“二次限價”，成為業(yè)界關注的焦點。

提升質量方面，目前更多地是提升醫(yī)保的管理質量、經辦效率，今年要整合“三保”管理職責，深化醫(yī)保支付制度改革，推動建立醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制，商業(yè)保險機構經辦基本醫(yī)保等。醫(yī)保管著錢，是醫(yī)療服務的主要付款方，是一個連接醫(yī)療、醫(yī)藥多方的杠桿，醫(yī)保的錢花好了，就等于建立了一個機制，倒逼醫(yī)療、醫(yī)藥進行改革，從而創(chuàng)新體制機制，保障服務供應和質量。

當然，醫(yī)療服務供給質量也應提高，即繼續(xù)推進公立醫(yī)院改革，鼓勵社會辦醫(yī)，醫(yī)療資源豐富的城市，還可以引入社會資本參與公立醫(yī)院重組改制。然而，從目前來看，社會資本辦醫(yī)的門檻仍然沒有降低，民營醫(yī)院仍然沒有和公立醫(yī)院站在同一起跑線，比如稅收、土地政策、醫(yī)保政策等，并不一致，各利益集團的博弈還沒有完成。

4年來，基本醫(yī)保覆蓋全民，連年大幅提高補助標準，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度、疾病應急救助制度，推進公立醫(yī)院、基本藥物改革，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步成型。然而，現(xiàn)實急迫地要求醫(yī)改直面提升質量這個難題。

去年，我國衛(wèi)生總費用已超過2萬億元，增長速度超過GDP。我國老齡化速度加快，60歲以上老年人已近2億人，慢性病患病率居高不下，而人們的健康需求越來越多樣化、層次更豐富，新技術、新產品更多地運用到醫(yī)療服務領域中。這些因素還將繼續(xù)推高醫(yī)藥總花費。

如何量入為出，在可能收緊的經濟形勢面前守住底線？

從收支“兩頭”做文章。做加法——增加投入。居民醫(yī)保、新農合的人均補助水平逐年升高，已達到280元，人均籌資達到300元以上，保費收入超過3000億元。加上職工醫(yī)保的保費，一年超過9000億元。政府對各級醫(yī)療機構的投入也在增加，并明確“政府衛(wèi)生投入占經常性財政支出的比重逐步提高”。

做“減法”——朝專業(yè)化、精細化、社會化方向轉變。醫(yī)保的管理，引入商業(yè)保險機構經辦，進行支付制度改革；對醫(yī)療服務的監(jiān)管，朝著信息化邁進，研究建立全國統(tǒng)一的電子健康檔案、電子病歷、藥品器械、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)保等信息標準體系；創(chuàng)新政府定價形式和方法，改革藥品集中采購辦法，確保藥品質量，合理降低藥品費用；公立醫(yī)院的管理體制也需要盡快捋順，要不要設醫(yī)管局，怎么設？怎么進行醫(yī)藥分開，是不是藥房分離出去就行？醫(yī)生的勞務技術價值如何體現(xiàn)，調動他們的積極性？

這是一項系統(tǒng)的工作，方方面面都必須兼顧，否則很可能“按下葫蘆浮起瓢”。這需要在改革過程中不斷探索、試點，才能穩(wěn)步推進。