隨著流動(dòng)人口增多，異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題越來(lái)越受到人們關(guān)注。特別是那些患大病、慢性病的家庭，在異地報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保已成為一塊心病。

近日，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出，“把進(jìn)城落戶(hù)農(nóng)民完全納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系”，“完善社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策”。按照醫(yī)改工作安排，今年起在部分省份開(kāi)始試點(diǎn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。

異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)為何那么糾結(jié)人心？是什么把醫(yī)保困在原地？實(shí)現(xiàn)全國(guó)互聯(lián)互通還有多長(zhǎng)的路要走？記者進(jìn)行了調(diào)研。

■到外地看病，報(bào)銷(xiāo)又少又麻煩

我國(guó)流動(dòng)人口近3億，在非參保地就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷(xiāo)水平差異大，甚至根本報(bào)不了

自從一年多前發(fā)現(xiàn)女兒腦癱，在廣東深圳市做快遞服務(wù)的阿娟，開(kāi)始每天帶孩子去做康復(fù)。做康復(fù)的費(fèi)用很高，每個(gè)月要花費(fèi)上萬(wàn)元錢(qián)。阿娟家在廣東韶關(guān)的農(nóng)村，參加的是新農(nóng)合，于是，她特意回家給女兒也繳上參合的費(fèi)用，每個(gè)月把看病單據(jù)寄給老家的舅媽?zhuān)尵藡尨鸀閳?bào)銷(xiāo)。每次報(bào)銷(xiāo)不多，頂多只有20%，等待的時(shí)間也很長(zhǎng)。“要是能在深圳看病深圳報(bào)銷(xiāo)就好了。”

江蘇徐州的于大爺身患尿毒癥，由于縣城不能做透析，他跟隨兒子在北京居住，并定期到醫(yī)院開(kāi)藥、復(fù)查。每個(gè)月花費(fèi)七八千元，他老伴往往攢到兩三萬(wàn)元再寄回老家。于大爺參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，按照規(guī)定，離開(kāi)縣城看病屬于異地就醫(yī)，而到北京這樣的大城市，屬于跨省異地就醫(yī)，只有住院才能報(bào)銷(xiāo)。于大爺天天盼著老家報(bào)銷(xiāo)款能打回來(lái)，可是往往要等待半年左右，才能拿到約20%的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

隨著流動(dòng)人口的增加，有類(lèi)似遭遇的人越來(lái)越多。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)到近3億，這些人包括外出打工的農(nóng)民工及其子女、隨子女居住或到外地養(yǎng)老的老人，還有不少跟于大爺一樣只能去大城市治病的人。

如今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已覆蓋了我國(guó)95%以上的城鄉(xiāng)居民，達(dá)到13億。相比10年前，看病能報(bào)銷(xiāo)的概念，已經(jīng)深入人心。

但人們漸漸發(fā)現(xiàn)，在參保、參合地看病，很方便，報(bào)銷(xiāo)比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報(bào)銷(xiāo)水平差別很大，甚至在門(mén)診看病無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保根本用不上。很多年輕的農(nóng)民工，或是到大城市看病的參合人，干脆都不報(bào)了，平時(shí)能不看病就不看。而對(duì)于很多患大病、慢性病的家庭來(lái)說(shuō)，在異地的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題已成為一塊心病。

■地區(qū)間待遇懸殊成最大障礙

人口輸入地多為發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保待遇水平高，擔(dān)心外來(lái)人口在當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)會(huì)引發(fā)資金風(fēng)險(xiǎn)

為什么不同地方的報(bào)銷(xiāo)水平差別那么大？什么時(shí)候才能像當(dāng)?shù)厝艘粯訄?bào)那么多？

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐解釋?zhuān)覈?guó)醫(yī)保實(shí)行屬地管理，同時(shí)按人群、城鄉(xiāng)、分區(qū)域建立制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的籌資方法，居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行地方財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資方法。醫(yī)保、新農(nóng)合水平與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，中央、各省市財(cái)政對(duì)參保、參合人進(jìn)行補(bǔ)助，一般來(lái)說(shuō)，財(cái)力較發(fā)達(dá)地區(qū)補(bǔ)得多一些，中西部地區(qū)較少。身份不同，地域不同，財(cái)力不同，造成各地醫(yī)療保障水平差別較大。各地根據(jù)保費(fèi)收入情況，確定各自的報(bào)銷(xiāo)目錄、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)以及分級(jí)分類(lèi)的報(bào)銷(xiāo)比例。

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以市級(jí)為統(tǒng)籌區(qū)域，大部分地區(qū)的新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域，離開(kāi)統(tǒng)籌地市就醫(yī)，就涉及異地醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。

“如果異地就醫(yī)費(fèi)用全部由流入地報(bào)銷(xiāo)，即使是發(fā)達(dá)地區(qū)也難以承受。所以每個(gè)地區(qū)、每個(gè)險(xiǎn)種都要通過(guò)周密測(cè)算，避免超支風(fēng)險(xiǎn)，保證基金運(yùn)行良好。”姚嵐說(shuō)。

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)馬進(jìn)說(shuō)：“地區(qū)間存在的巨大差異及不平衡，例如經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平、疾病譜等，造成醫(yī)保流動(dòng)困難。以上海為例，上海的籌資水平較高，外地籌資水平較低，相對(duì)而言，上海人到外地就醫(yī)回滬報(bào)銷(xiāo)就容易，但外地人則相反。”

中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心主任鄭功成認(rèn)為，異地醫(yī)保的核心問(wèn)題是實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，再逐步實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地待遇一致。當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，一時(shí)間還沒(méi)法消除三類(lèi)醫(yī)保待遇的差別，并統(tǒng)籌區(qū)域之間的差距。“在未實(shí)現(xiàn)一元化全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度前，需要探索完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度間醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，以適應(yīng)人口流動(dòng)和勞動(dòng)者職業(yè)身份的轉(zhuǎn)換。”

■期待全國(guó)聯(lián)網(wǎng)有“時(shí)間表”

一些省份已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)漫游，在地區(qū)差異大的城市間實(shí)行結(jié)算聯(lián)網(wǎng)成為最大挑戰(zhàn)

今年9月，安徽來(lái)安縣半塔鎮(zhèn)70歲居民蔣守禮，因患冠心病來(lái)到離家不遠(yuǎn)的縣級(jí)市天長(zhǎng)市人民醫(yī)院看病。由于該院與來(lái)安縣新農(nóng)合簽訂了異地即時(shí)結(jié)報(bào)結(jié)算協(xié)議，蔣守禮只需交納個(gè)人自付部分14000元，而在這之前，他需要先行全額墊付醫(yī)療總費(fèi)用37843.08元。

據(jù)天長(zhǎng)市新農(nóng)合管理中心主任朱宗智介紹，天長(zhǎng)市不僅和相鄰的縣區(qū)開(kāi)展異地即時(shí)結(jié)算，也和緊鄰的江蘇南京市3家醫(yī)院簽訂了即時(shí)結(jié)算的協(xié)議，這3家醫(yī)院受協(xié)議監(jiān)管，按照天長(zhǎng)市的報(bào)銷(xiāo)目錄、次均費(fèi)用等規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

來(lái)自有關(guān)部門(mén)數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合90%的縣（市、區(qū)），以及職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在8個(gè)?。ㄊ校┮呀?jīng)實(shí)現(xiàn)了省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。在跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面，目前新農(nóng)合已聯(lián)通北京、內(nèi)蒙古、吉林等9個(gè)省級(jí)平臺(tái)和29所大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在4個(gè)直轄市和海南、西藏采取了省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保人員的待遇統(tǒng)一和即時(shí)結(jié)算。4個(gè)直轄市和福建、海南、云南、新疆4省份建立了省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；另有15個(gè)省份的信息化平臺(tái)正在建設(shè)中。在“長(zhǎng)三角”、“珠三角”等地區(qū)通過(guò)區(qū)域聯(lián)網(wǎng)、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算等不同形式，方便群眾及時(shí)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用。

這些省份實(shí)行的異地即時(shí)結(jié)算服務(wù)，一般來(lái)說(shuō)是先統(tǒng)籌本地區(qū)服務(wù)層次，再開(kāi)發(fā)信息結(jié)算平臺(tái)，然后和異地簽訂結(jié)算協(xié)議，以類(lèi)似中介服務(wù)形式進(jìn)行異地結(jié)算。比如上海，有代為報(bào)銷(xiāo)、委托報(bào)銷(xiāo)、聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷(xiāo)3種模式，和浙江、江蘇多地市實(shí)現(xiàn)異地即時(shí)結(jié)算。

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃明確提出，到2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算。今年開(kāi)始在部分省份探索跨省異地結(jié)算試點(diǎn)。按照當(dāng)前各地的進(jìn)度，異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題已初步有了眉目。

不過(guò)，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算尚有難度。

馬進(jìn)認(rèn)為，要在地區(qū)差異巨大的城市間實(shí)行醫(yī)保結(jié)算是一個(gè)大挑戰(zhàn)。聯(lián)動(dòng)只能在人員來(lái)往比較密切、異地參保人數(shù)達(dá)到一定規(guī)模的地方間試點(diǎn)推行。他提出，應(yīng)從國(guó)家層面予以指導(dǎo)規(guī)范，從頂層設(shè)計(jì)著手，探索明確跨省市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必備的制度政策、經(jīng)辦管理、技術(shù)支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴(kuò)充性的醫(yī)保結(jié)算交易平臺(tái)，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

鄭功成強(qiáng)調(diào)，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌為一元化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保公平性的需要，解決異地醫(yī)保的差別性問(wèn)題，更是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件。

姚嵐則建議，可以分3步來(lái)盡快實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。“首先，盡可能引導(dǎo)人們?cè)谑?nèi)就醫(yī)；其次，各地和大量流出人員集中地醫(yī)院簽訂協(xié)議，進(jìn)行結(jié)算；最后，對(duì)于零散的流動(dòng)人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)一樣的保障水平，才能實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保服務(wù)。”她認(rèn)為，可以先從省內(nèi)異地結(jié)算做起，逐步和鄰近省份形成協(xié)議，最后形成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。