在發(fā)改委“7月1日”的大限后10天，各省份的低價(jià)藥清單也陸陸續(xù)續(xù)公布完成了，僅剩下黑龍江、北京等部分省市尚未發(fā)布自己的增補(bǔ)清單。

加上國(guó)家發(fā)改委在今年5月8日公布的530個(gè)品種的“國(guó)家版”低價(jià)藥清單，不少省份的低價(jià)藥總清單浩浩蕩蕩的達(dá)到近千種。而這些省份的公立醫(yī)院至少有三份“藥品名單”在同時(shí)運(yùn)行：醫(yī)保目錄、基本藥物目錄、低價(jià)藥清單。

7月9日，有藥企人士表示：“各省的低價(jià)藥都是由企業(yè)自行申報(bào)的，雖然報(bào)了那么多，但我們心里的確沒(méi)底，不知道采購(gòu)如何進(jìn)行，也不知道利潤(rùn)空間到底如何。”

由于剛出臺(tái)清單，各省的低價(jià)藥尚未真正開(kāi)始按政策采購(gòu)。“低價(jià)藥”被認(rèn)為是國(guó)家出臺(tái)的關(guān)于藥品招采的最“看不懂”的政策之一。從形式上看，衛(wèi)計(jì)委規(guī)定“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行集中采購(gòu)、集中支付；公立醫(yī)院直接與掛網(wǎng)企業(yè)議價(jià)成交”，但這一方式被指與國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦推行的“雙信封制”存在本質(zhì)的矛盾。

低價(jià)藥到底何去何從，幾個(gè)政府部門之間似乎也沒(méi)有好的答案。

清單“有點(diǎn)亂”

6月29日，2014年全國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息年會(huì)在青島召開(kāi)。在會(huì)上，衛(wèi)計(jì)委藥政司副司長(zhǎng)孫陽(yáng)對(duì)低價(jià)藥有一段明確的表述：“請(qǐng)不要把低價(jià)藥等同于短缺藥品，不能把低價(jià)藥等同于基本藥物。不要偷換概念，也不要對(duì)政策打折扣，做減法。”

孫陽(yáng)所指的“偷換概念”，是發(fā)改委出臺(tái)低價(jià)藥清單之后業(yè)內(nèi)偷偷流傳的說(shuō)法。低價(jià)藥的初衷是扶持“低價(jià)短缺藥”，即近年來(lái)不斷出現(xiàn)的魚(yú)精蛋白、甲硫咪唑、白消安等價(jià)格偏低，生產(chǎn)企業(yè)較少，市場(chǎng)有一定需求量的藥品。發(fā)改委最初計(jì)劃讓這些藥品實(shí)現(xiàn)價(jià)格上浮，脫離最高零售價(jià)的限制，以鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)。

但是在具體制定名單時(shí)，“短缺”這一概念無(wú)法得到充分的體現(xiàn)，唯有以“低價(jià)”一個(gè)指標(biāo)為參考依據(jù)。于是就出現(xiàn)了天士力復(fù)方丹參滴丸這樣年銷售額超過(guò)10億的“低價(jià)藥”進(jìn)入發(fā)改委清單的情況。

真正對(duì)藥監(jiān)和衛(wèi)生部門有觸動(dòng)的是，低價(jià)藥實(shí)際侵占了基本藥物甚至是醫(yī)保用藥的地盤。九州通營(yíng)銷顧問(wèn)耿洪武大致統(tǒng)計(jì)過(guò)，發(fā)改委的低價(jià)藥數(shù)量約占國(guó)家醫(yī)保目錄的19%。如果加上各省增補(bǔ)，比例極有可能突破20%，接近四分之一。

面對(duì)這樣一個(gè)龐大的目錄，大小藥企莫衷一是，不知道如何應(yīng)對(duì)。白云山內(nèi)部人士介紹：“現(xiàn)在各省的增補(bǔ)目錄有的是企業(yè)自行申報(bào)的，有的是根據(jù)最高限價(jià)算出來(lái)的，我們也覺(jué)得有點(diǎn)亂。”

廣藥白云山共有351個(gè)品規(guī)列入國(guó)家的低價(jià)藥清單，占公司總產(chǎn)品數(shù)量的70%左右。“因?yàn)閮r(jià)格是確定的，低價(jià)藥理論上只需要采購(gòu)就行了。但現(xiàn)在全國(guó)都還沒(méi)開(kāi)始采購(gòu)，只有幾個(gè)省份在進(jìn)行采購(gòu)環(huán)節(jié)的征求意見(jiàn)。”

在此背景下，各企業(yè)對(duì)低價(jià)藥采購(gòu)均保持謹(jǐn)慎。上述業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為：“低價(jià)藥可能會(huì)打破現(xiàn)有基藥招標(biāo)中形成的‘市場(chǎng)規(guī)則’，如果低價(jià)藥采購(gòu)數(shù)量不大，卻又損害到基藥，企業(yè)會(huì)得不償失。”

基藥雖然價(jià)格不高，但也存在二次議價(jià)、折扣等問(wèn)題。而低價(jià)藥則計(jì)劃是完全實(shí)價(jià)掛網(wǎng)，企業(yè)直供醫(yī)院。這必然會(huì)打破一些既有規(guī)則，令采供雙方都不舒服。

衛(wèi)計(jì)委顯然也意識(shí)到了這些問(wèn)題，孫陽(yáng)強(qiáng)調(diào)：“低價(jià)藥實(shí)施意見(jiàn)只是要發(fā)揮好協(xié)調(diào)政府和市場(chǎng)的作用，通過(guò)提高最高限價(jià)，來(lái)提高市場(chǎng)定價(jià)。”言下之意，采購(gòu)環(huán)節(jié)的變動(dòng)過(guò)大，實(shí)非低價(jià)藥政策本意。

拋棄低價(jià)藥？

孫陽(yáng)在上述會(huì)議時(shí)希望強(qiáng)調(diào)的，是基本藥物的主導(dǎo)性地位。

基藥制度是新一輪醫(yī)改形成的最大成果之一，是經(jīng)過(guò)眾多部門利益博弈之后的產(chǎn)物，自然無(wú)法動(dòng)搖。低價(jià)藥清單和采購(gòu)政策的實(shí)施，也應(yīng)考慮基藥的地位。

現(xiàn)行的低價(jià)藥采購(gòu)政策，無(wú)疑搶了基藥的“風(fēng)頭”。一旦實(shí)施定價(jià)掛網(wǎng)、醫(yī)院直接向企業(yè)訂貨，基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)程序?qū)缀跏幦粺o(wú)存。尤其是在基層醫(yī)院，原本只能使用基藥，而如今，只要藥品價(jià)格夠低，非基藥也能堂而皇之進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這實(shí)際上削弱了基藥的地位。

衛(wèi)計(jì)委正在醞釀新的招標(biāo)采購(gòu)辦法，規(guī)避這一問(wèn)題。衛(wèi)計(jì)委藥政司藥品供應(yīng)管理處處長(zhǎng)韓會(huì)學(xué)在上述會(huì)議期間透露：“下一步藥品招標(biāo)采購(gòu)的新思路，就是采取分類管理的措施，其中對(duì)低價(jià)藥、量小必需、獨(dú)家品種、價(jià)格穩(wěn)定、特殊藥品等品種進(jìn)行分類采購(gòu)。”

這等于既承認(rèn)低價(jià)藥的地位，又對(duì)其作出了進(jìn)一步限制，即“量小、特殊”的將被真正區(qū)別對(duì)待，其他僅僅是價(jià)低的品種，可能將無(wú)法享受優(yōu)惠政策。有人士就指出，這一辦法實(shí)際上就是要提高基藥的地位。

重申基藥地位的意義還在于，招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)，醫(yī)改辦和衛(wèi)計(jì)委仍更看好“雙信封制”，僅希望在此基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)，如量?jī)r(jià)掛鉤等。在決策層看來(lái)，經(jīng)過(guò)考驗(yàn)的“安徽模式”是國(guó)內(nèi)市場(chǎng)環(huán)境下最合理的招標(biāo)采購(gòu)方式。盡管廣東的“藥交所模式”也正在實(shí)施，但在短期內(nèi)很難看到推廣的可能。

雙信封制的核心便是限制價(jià)格，讓質(zhì)量都符合標(biāo)準(zhǔn)的品種比拼降價(jià)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)采購(gòu)種類和價(jià)格的控制。一旦這一核心被打破，尤其是在低價(jià)藥模式下部分藥品甚至有可能提高價(jià)格，這恐怕是各方都難以接受的。

這正是低價(jià)藥清單在各省推廣時(shí)所遭遇的尷尬，有企業(yè)干脆明確表示，并不計(jì)劃參與低價(jià)藥申報(bào)，將仍然堅(jiān)守基藥，因?yàn)?ldquo;看不懂”。