隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)增大，各種違法違規(guī)套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象較為突出，原有的醫(yī)保管理方式在適應(yīng)目前醫(yī)保基金結(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力。有鑒于此，杭州、湛江等地建立并依托“醫(yī)保基金智能管理平臺”，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式，遏制了騙保、欺詐等多年根治不愈的醫(yī)保亂象，同時對“過度醫(yī)療”“大處方”等筑起了“規(guī)則篩查”大網(wǎng)，使醫(yī)保作為撬動公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用初顯。

醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)容監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容，一方面醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃?，另一方面各種違法違規(guī)套取醫(yī)?；鸬膯栴}較為突出。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，原有的醫(yī)療保險管理手段在適應(yīng)目前醫(yī)?；鸾Y(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力，醫(yī)保監(jiān)管方式亟待進(jìn)一步創(chuàng)新。

“目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上。”浙江省人社廳醫(yī)保處處長胡長恩說，浙江省醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與編制按500萬參保人數(shù)設(shè)置，但截至去年，浙江省歸屬人保部門的醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到近4000萬人。

醫(yī)保擴(kuò)容后城鎮(zhèn)參保人數(shù)趨于穩(wěn)定，籌資增速明顯下降，醫(yī)保基金支出壓力增大。根據(jù)財政部公布的2013年社保基金預(yù)算編制情況，2013年全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)計達(dá)6189億元，同比增長11.2%，低于過去五年20%左右的平均增速。

在醫(yī)?；鹬С鰤毫θ赵龅那闆r下，一些地區(qū)不同程度存在著過度診療、重復(fù)用藥等過度醫(yī)療服務(wù)行為，以及冒名、虛假就醫(yī)、掛床、分解住院、刷卡套現(xiàn)、倒賣藥品等醫(yī)保欺詐違規(guī)行為。

復(fù)旦大學(xué)社保研究中心研究員封進(jìn)認(rèn)為，醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用是后付制，醫(yī)生主導(dǎo)費(fèi)用有牟利沖動，是當(dāng)下過度診療的主要原因。醫(yī)保覆蓋后，患者因?yàn)槟軋箐N，也就會更多地去看病。這些都會導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出不合理增長，給醫(yī)保基金帶來風(fēng)險。

對于侵蝕醫(yī)?；鸢踩男袨?，據(jù)一些業(yè)內(nèi)人士反映，醫(yī)院方面主要表現(xiàn)為：要求病人辦理“假出院”手續(xù)或讓未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院，簡單機(jī)械地限制病人住院天數(shù);限制慢性病人用藥、不配備病人治療必需藥品;過度使用醫(yī)保范圍外的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施;甚至通過各種方式要求參保人員自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品等問題。

在患者方面，杭州、湛江等地醫(yī)保工作人員反映，除有明顯作案意圖的騙保、套保行為之外，還存在人為超量開藥“掛床住院”等多種方式。甚至在部分地區(qū)還出現(xiàn)了個別農(nóng)民利用熟人、親戚關(guān)系借用他人的醫(yī)保證件，偽造虛假醫(yī)療手續(xù)報銷。

記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)地區(qū)還在沿用按項目付費(fèi)的后付制醫(yī)保支付方式，最大的弊端在于無法約束醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)參保人購買服務(wù)的行為，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，監(jiān)管機(jī)制卻沒有相應(yīng)跟進(jìn)完善，導(dǎo)致騙保、套保者有恃無恐、“灰色利益鏈”延伸固化，而醫(yī)保部門取證難度大，執(zhí)法手段還是依靠現(xiàn)場檢查。

構(gòu)建全新監(jiān)管體系構(gòu)筑“大網(wǎng)”規(guī)范診療

適應(yīng)癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復(fù)用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽性率、抗生素合理應(yīng)用……一系列圍繞“處方即時審核”為中心的醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，正在杭州、湛江等地悄然展開，其抓手是全面推行“醫(yī)?；鹬悄芄芾硐到y(tǒng)”。

這一系統(tǒng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和明細(xì)項目數(shù)據(jù)進(jìn)行比對、篩選，通過“報銷規(guī)則”的應(yīng)用，排查不符合醫(yī)保支付規(guī)定、需要人工進(jìn)一步核查的費(fèi)用明細(xì);通過“臨床規(guī)則”的應(yīng)用，協(xié)助排查日常診療和用藥的合理性選用問題。

目前，杭州實(shí)施的規(guī)則為38個，其中，34個為“報銷規(guī)則”，4個為“臨床規(guī)則”。“報銷規(guī)則”主要是杭州市醫(yī)保政策、三大醫(yī)保報銷目錄，諸如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險住院次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用比例、住院次均費(fèi)用的關(guān)鍵指標(biāo)。

杭州市醫(yī)保信息中心負(fù)責(zé)人說，按照“報銷規(guī)則”，對于參保人員頻繁取藥、提前取藥、門診頻次異常等，超過限定療程、醫(yī)用材料與治療項目不符合等現(xiàn)象，系統(tǒng)都會發(fā)現(xiàn)。

“臨床規(guī)則”是以臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)來審核每一份治療方案。從藥品、診療項目、材料的適應(yīng)癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規(guī)診療及用藥劑量限制等方面，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控。

杭州醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人表示，該系統(tǒng)借鑒了國際上尤其是美國、加拿大近30年的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和積累，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保、醫(yī)藥等政策，旨在通過提高醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的單據(jù)審核效率。

“我們現(xiàn)在能做到對每一份處方進(jìn)行實(shí)時審核。”杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示，杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，能對海量報銷單據(jù)進(jìn)行智能化的逐單審核，尤其是對相對復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為，能夠快速便捷的識別和自動智能審核，節(jié)約了大量的人力物力。

目前，新監(jiān)管方式的效果已顯現(xiàn)。杭州市醫(yī)保局局長謝道溥說：“9個多月 來 ，重 復(fù) 用 藥 的 問 題 單 據(jù) 減 少45.8%，中藥飲片超量的問題單據(jù)減少81.5%，說明新的審核系統(tǒng)起作用了，最終節(jié)約了醫(yī)?；鹬С?。”

杭州、湛江醫(yī)保試圖構(gòu)建全新的監(jiān)管系統(tǒng)，動力來自于全國醫(yī)保“擴(kuò)面”后的監(jiān)管壓力。“我們能做到對每一份處方進(jìn)行實(shí)時審核和扣費(fèi)。”杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示，杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，能對海量報銷單據(jù)進(jìn)行智能化的逐單審核，尤其是對相對復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為，能夠快速便捷的識別和自動智能審核，節(jié)約了大量人力物力。

成為撬動公立醫(yī)院與藥品流通體制改革支點(diǎn)

杭州、湛江等地探索運(yùn)用新的醫(yī)保監(jiān)管方式，提升了醫(yī)保基金使用效率和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，得到專家學(xué)者、醫(yī)生和醫(yī)保人員的認(rèn)可。鄭州、?？?、荊州、武漢等地區(qū)也開始逐步試點(diǎn)實(shí)施。一些專家認(rèn)為，此項試點(diǎn)作為撬動公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用明顯，具有在全國進(jìn)一步推廣的借鑒意義。

一是，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)控引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本。杭州、湛江、?？诘鹊氐尼t(yī)保部門的負(fù)責(zé)人表示，正因?yàn)橛辛藢I(yè)和技術(shù)手段方式，醫(yī)保部門可以有理有據(jù)地對醫(yī)院診療行為進(jìn)行規(guī)范與引導(dǎo)。

二是，有助建立“談判”機(jī)制，合理劃分醫(yī)保“蛋糕”。使醫(yī)保公共預(yù)算制度更加“公開、透明”，推動形成醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會的廣泛參與的“談判”機(jī)制。

三是醫(yī)保對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進(jìn)行研發(fā)分析仍需強(qiáng)化。醫(yī)保經(jīng)辦部門人員通過運(yùn)用醫(yī)保的智能監(jiān)管系統(tǒng)，既提高審核效率，又增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)積累、數(shù)據(jù)精細(xì)統(tǒng)計等專業(yè)化監(jiān)管能力，使智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)控管理落到實(shí)處。