僅僅只是放開藥品最高零售限價，并不足以形成真正的市場定價體系。

近日，臉譜君從業(yè)界人士處得知：國家發(fā)改委正在接受有關(guān)部委的深入調(diào)查，與藥品定價過程中的各種行為是重點調(diào)查的對象;據(jù)稱所涉醫(yī)藥企業(yè)高達(dá)200家，其中涵括了國內(nèi)藥企和外資藥企。

前兩任司長相繼落馬后，許昆林于11月出任國家發(fā)改委價格司司長，同時仍兼任發(fā)改委價格監(jiān)督檢查與反壟斷局局長。據(jù)業(yè)界人士介紹，許昆林素有“鷹派”之稱，其在上任時的致辭稱：“健全政府定價行為規(guī)則，強(qiáng)化成本監(jiān)審，約束經(jīng)營者成本不合理上升，規(guī)范管理程序，真正管細(xì)管好管到位。”

中國的藥品定價體系走到了十字路口。

11月15日，李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，部署加快推進(jìn)價格改革。在這次會議中，醫(yī)療價格改革等相關(guān)方案引起參會者的廣泛討論。

李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，目前公立醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費價格確實太低，但藥價虛高現(xiàn)象仍然存在，因此，要通過改革，逐步理順這種不合理的價格機(jī)制。

藥價改革最有可能的突破口是國家發(fā)改委，10月下旬，國家發(fā)改委秘書長李樸民透露，接下來將繼續(xù)取消和下放一批審批事項，其中就包括醫(yī)藥領(lǐng)域。此后，更有媒體披露，國家發(fā)改委內(nèi)部會議討論全面放開藥品價格管制。

然而，減少一道管制閘門，卻并不意味著全面市場化。對于藥價影響更大的集中招標(biāo)采購制度改革方向仍不明確。國家衛(wèi)生計生委本來承諾2014年6月出臺新的藥品集中采購文件，延宕至今，仍不見蹤影。

回到改革的初衷，解決看病貴的問題，確要實現(xiàn)李克強(qiáng)描繪的圖景：“藥價要下來，服務(wù)要上去，醫(yī)保要保住”。問題在于，如何實現(xiàn)這一設(shè)想。

1藥價兩道門

根據(jù)目前的制度，藥品價格主要存在兩道門：第一道門是發(fā)改委系統(tǒng)主導(dǎo)的直接價格管制，主要表現(xiàn)為發(fā)改委制定醫(yī)保目錄藥品的最高零售限價;另一道門則是衛(wèi)計委系統(tǒng)主導(dǎo)的“省級藥品集中采購”，在集采中標(biāo)價基礎(chǔ)上固定加成，就是藥品在醫(yī)院銷售的實際價格。

國家發(fā)改委對于藥品價格的管制始于世紀(jì)之交，當(dāng)時藥價虛高的問題已然凸顯。時值國務(wù)院啟動全面醫(yī)改之際，國家發(fā)改委的前身—國家計委于2000年7月發(fā)布《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》，建立起了政府藥品價格管理體制，希望擠除藥品價格水分。

與之相配合，新版《藥品管理法》于2001年發(fā)布。其實施條例明確規(guī)定，“列入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品以及國家基本醫(yī)療保險藥品目錄以外具有壟斷性生產(chǎn)、經(jīng)營的藥品，實行政府定價或者政府指導(dǎo)價;對其他藥品，實行市場調(diào)節(jié)價。”

2004年，藥價管制機(jī)制逐漸定型。國家發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中處方藥的定價，省級價格主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中非處方藥的定價。各省還可以根據(jù)國家醫(yī)保目錄增減15%藥品，由各省醫(yī)保部門付費，并由省級物價部門來定價。

另一方面，在向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中，醫(yī)院一度擁有較大的藥品采購自主權(quán)。隨著醫(yī)藥費用上漲，政府嘗試通過干預(yù)醫(yī)院藥品采購的方式壓低藥品價格，以解決看病貴的問題。

2000年前后，藥品集中招標(biāo)采購制度逐漸在地市一級普遍推開，其政策初衷是通過團(tuán)購壓低藥品價格，切斷醫(yī)生與藥品之間的利益鏈。從此時起，醫(yī)院逐步被剝奪了藥品采購自主權(quán)。

不幸的是，由于無法破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，醫(yī)院缺乏控制藥品費用的動力，藥品集中招標(biāo)采購實際上無力遏制虛高的藥價。

2005年前后，一些地方進(jìn)一步將招標(biāo)層級往上提升，開始探索省級集中采購。省級衛(wèi)生部門自建非營利性機(jī)構(gòu)，代表醫(yī)院與藥企議價。至2010年，省級集中采購模式正式通過多部委文件固定下來，延續(xù)至今。經(jīng)過多年探索，省級集中采購模式如今開始介入醫(yī)院高值耗材采購。

盡管層級上提，但實際效果卻仍不理想。于是，一些專家提出醫(yī)院“二次議價”的思路，即在省級集采后，賦予醫(yī)院一定的自主權(quán)，讓他們跟藥企進(jìn)行再次議價，把價格進(jìn)一步壓低，將過去醫(yī)藥企業(yè)給予醫(yī)生的“回扣”變?yōu)獒t(yī)院的合法收入，用于增加醫(yī)生薪酬和醫(yī)院發(fā)展，以徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。

不過，2010年出臺的藥品集中采購文件明確反對“二次議價”，這導(dǎo)致各地在藥品采購探索上一直比較謹(jǐn)慎。一些地區(qū)也只好改頭換面推行藥房托管、二次遴選、藥品物流改革等舉措，繞道推行“二次議價”。

2放到哪一步?

經(jīng)過多年摸索，效果不彰，再加上價格領(lǐng)域的腐改案頻發(fā)，已使決策層意識到發(fā)改委系統(tǒng)主導(dǎo)的直接價格管制難以為繼。

其實，在十八屆三中全會中，便已提出了“取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制”的方向。

然而，在醫(yī)藥界人士看來，管制減少，卻并不意味著全面市場化。

就在國家發(fā)改委放開藥價管制消息傳出之后，一部分學(xué)者就公開呼吁藥價不能完全市場化。國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟(jì)研究部助理研究員江宇曾撰文指出，貿(mào)然全面取消藥價管制都是不可取的，認(rèn)為各種形式的“藥價管制是國際普遍做法”。

在實際上，國家發(fā)改委的藥價改革本就有“保留政府必要管理”的意圖。早在2013年，國家發(fā)改委就放出風(fēng)聲，未來的藥品價格改革將探索“藥品基準(zhǔn)價格”。2014年4月，國家發(fā)改委價格監(jiān)督司原司長李鐳也公開表示，“藥品基準(zhǔn)價格”是“保留政府必要管理又充分發(fā)揮市場作用的有益探索”。

所謂“藥品基準(zhǔn)價格”，就是參考藥品的成本、以往招標(biāo)價格和社保的支付能力確定的一個價格?；鶞?zhǔn)價確定之后，藥企可以自主定價，患者也可以自行選擇，但醫(yī)保只按基準(zhǔn)價格埋單。簡單說，無論患者花多少，醫(yī)保都只會支付一個最基本的價格。

政府不再直接定價，但又要“保留政府必要管理”，到底如何操作?輿論目前正緊盯著人社部和國家衛(wèi)生計生委。

不過，在國家發(fā)改委價格司多名官員被調(diào)查后，各部委在考慮接盤時都會對管理價格這個燙手山芋慎之又慎。

除去定價權(quán)，藥價的第二道關(guān)口—藥品集中采購依然存在。湖南一家藥企的銷售負(fù)責(zé)人直言，藥企如今更看重的是集中采購的中標(biāo)價，與之相比，發(fā)改委系統(tǒng)所制定的“天花板價”反而不那么重要。雖然各地招標(biāo)文件都明確，集中采購中標(biāo)價不能超過發(fā)改委制定的“最高零售價”，但在實際操作中，醫(yī)院銷售藥品價格的直接依據(jù)來自集采價。

九州通醫(yī)藥集團(tuán)營銷總顧問耿鴻武就指出，各省通常選擇周邊具有代表性的幾個省份的平均價格或最低價格作為限價，多年下來，在各地互相的價格磨合中，集中采購層面“全國藥品價格一盤棋的局面已經(jīng)形成”。

從這個意義上來說，政府主導(dǎo)的省級藥品集中采購儼然已成為獨立的價格形成機(jī)制，它與發(fā)改委最高零售價涇渭分明。目前，藥價改革尚沒有涉及省級集中采購，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾認(rèn)為，這一制度的退場，恐怕“還要慢一些”。

3單兵突進(jìn)難行

國家發(fā)改委早在2013年就放話，有意推動價格管制。李鐳在前述會議上指出，“改變藥品最高零售價管理”就是改革的突破口。

2014年上半年，國家發(fā)改委就先期取消了所謂低價藥品的最高零售限價，允許醫(yī)院直接掛網(wǎng)采購，這成為藥品價格改革的探路之舉。

2014年下半年以來，江西、福建三明、重慶、廣東、上海等一些地方的改革實踐與規(guī)劃引起了業(yè)內(nèi)人士的注意，尤其是前三者的改革力度較大。

其中，江西省發(fā)改委在2014年4月放開了醫(yī)保目錄中所有601種非處方藥的最高零售限價，完全由企業(yè)自主定價。如果再算上央地兩級發(fā)改委遴選的低價藥品目錄中的品種，江西省放開的藥品種類已相當(dāng)可觀。

江西的價格調(diào)整，沿用了國家發(fā)改委放開低價藥的做法：取消最高零售限價，藥品在醫(yī)院銷售中主要執(zhí)行省級集中采購的價格。

前述湖南藥企銷售負(fù)責(zé)人指出，過去的省級集中采購積累了大量藥品的歷史價格數(shù)據(jù)，可以成為議價時的參考，即使甩開最高零售限價，藥品采購?fù)耆梢赃\轉(zhuǎn)。

與江西不同，福建三明和重慶采取的是另外一種思路。

福建三明的醫(yī)保部門2014年9月推出“進(jìn)口藥品限價結(jié)算”政策，參保人員在住院時，“如有同類型國產(chǎn)藥品而不使用，需使用進(jìn)口藥品的，則按照同類型國產(chǎn)藥品的價格限價結(jié)算，超出限價部分基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支持”。這一政策首批選取了14個品種進(jìn)行試點。

10月9日，福建省三明市宣傳部部長詹積富出席國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)布會時介紹， “比如在市場上，同一通用名的藥品，有9元、20元、30元、50元等價格，那基準(zhǔn)價就以9元的標(biāo)準(zhǔn)去定。”這一方式被業(yè)內(nèi)人士認(rèn)定為“藥品基準(zhǔn)價”雛形。

近期，重慶市也有意推出藥品基準(zhǔn)價格新政，目前政策文件正在征集意見，一份在業(yè)界人士中流傳的文件送審稿顯示，重慶有意選擇醫(yī)保目錄內(nèi)使用量前300位的藥品納入均價支付制度試點，并在市級教學(xué)醫(yī)院范圍內(nèi)試行。

文件還確定了兩個藥品“均價”方案：一是“按照同品規(guī)藥品的均價確定”;二是“按照同品規(guī)藥品高、中、低價格分段確定”。一旦均價確定后，醫(yī)保按照均價支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品價格低于均價的，“結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)”;高于均價的，“超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)”，實際上也就是讓患者承擔(dān)。

不難看出，即使采取“藥品基準(zhǔn)價”模式，還是要有一個給藥品定價的程序和過程。一些專家質(zhì)疑，如果最高零售價定不準(zhǔn)，藥品基準(zhǔn)價是否就能定準(zhǔn)?

不管是江西還是福建三明、重慶，它們的改革殊途同歸：省級集中采購確定藥品采購價格，醫(yī)保確定支付方式。但不可回避的事實是，在現(xiàn)有體制下，醫(yī)生的正常收入有限，藥品回扣逐漸成為醫(yī)生收入的重要補(bǔ)償。目前藥品銷售收入占醫(yī)院收入比例普遍超過40%。

如果不破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，種種降藥價的努力，可能終會被抵消。比如，在部分化學(xué)藥品價格被嚴(yán)控的情況下，價格偏高的中成藥正在取而代之。近年來，不僅中成藥銷售增速超過化學(xué)藥品，其市場份額也正在接近后者。

如今，單純指望通過藥價改革來控制醫(yī)療費用已經(jīng)越來越難。在業(yè)內(nèi)專家看來，控費有賴于醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)定價、藥品集中招標(biāo)采購等改革協(xié)同推進(jìn)。(部分轉(zhuǎn)載自財經(jīng)雜志)