“公立醫(yī)院占醫(yī)療市場(chǎng)90%以上的份額”，很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)已經(jīng)幾乎成為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一種“常識(shí)”。但就在近期，這種政府舉辦公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局，正在發(fā)生改變。

前不久，北大國(guó)際醫(yī)院剛剛登場(chǎng)亮相，混合所有制成了醫(yī)院最獨(dú)特的標(biāo)簽。進(jìn)入2014年以來(lái)，混合所有制醫(yī)院驟然興起。不少地方政府和社會(huì)資本都對(duì)建設(shè)混合所有制醫(yī)院，表現(xiàn)出了濃厚的積極性。

在存量改革領(lǐng)域，公立醫(yī)院、國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制所匯聚的人氣越來(lái)越高。醫(yī)改政策繼續(xù)鼓勵(lì)這種極具挑戰(zhàn)性的改革方式，而社會(huì)資本，尤其是實(shí)力雄厚的醫(yī)療集團(tuán)也在這一領(lǐng)域展現(xiàn)出了足夠的毅力和持續(xù)的熱情。

傳統(tǒng)的公立醫(yī)院則越來(lái)越看到，自身所擁有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在市場(chǎng)當(dāng)中所具有的價(jià)值。在政府對(duì)公立醫(yī)院規(guī)?？刂圃絹?lái)越嚴(yán)格的背景下，不少公立醫(yī)院聯(lián)手社會(huì)資本、民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)品牌、管理、技術(shù)等要素的輸出來(lái)擴(kuò)大影響范圍，進(jìn)一步挖掘優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用潛力。

這些探索在各自的領(lǐng)域仍然顯得零星瑣碎，但在整個(gè)醫(yī)院制度改革領(lǐng)域，特別是進(jìn)入2014年以來(lái)，卻正在逐漸匯聚成為一種強(qiáng)勁的發(fā)展新趨勢(shì)，厚積薄發(fā)。

新醫(yī)改啟動(dòng)五年以來(lái)，全面觸及了醫(yī)療衛(wèi)生體制和國(guó)家健康產(chǎn)業(yè)的各個(gè)領(lǐng)域。傳統(tǒng)的醫(yī)療資源逐漸被激活和重新塑造。尤其是作為核心要素的醫(yī)療人才，自我價(jià)值意識(shí)的逐漸覺(jué)醒正在從內(nèi)部逐漸瓦解和改造舊有的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)的同時(shí)，公眾對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率的要求也越來(lái)越高。新技術(shù)的出現(xiàn)為夢(mèng)想照進(jìn)實(shí)現(xiàn)提供了豐富的可能性。更加重要的是，新技術(shù)也為醫(yī)療資源跨越體制的藩籬創(chuàng)造了新的途徑。

多重因素的疊加，正在使傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制煥發(fā)出新的氣息。尤其是國(guó)家宏觀改革背景中，政府與市場(chǎng)的關(guān)系也在不斷的被重新詮釋和構(gòu)建。2014年末，三份關(guān)于政府與社會(huì)資本合作(PPP)機(jī)制文件的出臺(tái)，更進(jìn)一步為醫(yī)療領(lǐng)域的制度創(chuàng)新提供了空間。

但作為全新的方向和領(lǐng)域，機(jī)會(huì)展現(xiàn)的同時(shí)，挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)亦存在。路究竟該怎么走?

近日，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道新健康周刊舉辦的“健康智匯”醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資沙龍第三期“新經(jīng)濟(jì)新趨勢(shì)——醫(yī)院制度改革新探索”，就醫(yī)院制度創(chuàng)新的探索展開討論。

中國(guó)企業(yè)醫(yī)院協(xié)會(huì)主任委員金永成、北大縱橫管理咨詢集團(tuán)合伙人王宏志、中信醫(yī)療醫(yī)院投資管理中心總經(jīng)理陳一、普華永道中國(guó)醫(yī)療行業(yè)咨詢服務(wù)合伙人邢立萍，分享了各自的思考、實(shí)踐與總結(jié)。

誰(shuí)在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)格局

“混合所有制”作為一個(gè)新的探索形勢(shì)進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。

到2014年，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度類型正在呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢(shì)?；旌纤兄?、公立醫(yī)院改制、國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制、公私合作機(jī)制、特許經(jīng)營(yíng)等新制度探索紛紛出現(xiàn)。盡管公立醫(yī)院仍然一家獨(dú)大，但格局已在逐漸變化。

這種格局的變化，也是在新醫(yī)改的進(jìn)程中不斷探索和演變而來(lái)。

“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”是2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》當(dāng)中就已經(jīng)明確的內(nèi)容。在此后新醫(yī)改的推進(jìn)過(guò)程中，社會(huì)資本辦醫(yī)始終是改革的方向。但仔細(xì)觀察，每個(gè)階段的重點(diǎn)也會(huì)有所不同。

隨著醫(yī)療需求的快速增長(zhǎng)和醫(yī)療資源的緊缺，國(guó)家和地方的政策一直在鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，例如康復(fù)、護(hù)理、產(chǎn)科、兒科、精神衛(wèi)生等領(lǐng)域，并出臺(tái)眾多支持和鼓勵(lì)政策。

但效果并不理想。由于受到人才和醫(yī)保兩項(xiàng)關(guān)鍵因素的制約，社會(huì)資本在舉辦和運(yùn)營(yíng)上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程中往往并不順利。而且，這些領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多規(guī)模較小，無(wú)法與強(qiáng)大的公立醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)，更不足以改變醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的格局。

另一方面，公立醫(yī)療資源豐富，但礙于體制的束縛難以充分發(fā)揮出最大效能。而且政府的財(cái)政投入在數(shù)量龐大的公立醫(yī)院當(dāng)中只能維持相當(dāng)?shù)偷谋壤?與此同時(shí)，國(guó)有企業(yè)改革中，大量“斷奶”的企業(yè)醫(yī)院由于缺少資金的支持面臨著運(yùn)營(yíng)發(fā)展的困境。

在這種背景下，發(fā)揮公有與民營(yíng)各自特長(zhǎng)的合作開始越來(lái)越多的出現(xiàn)在討論和實(shí)踐中，國(guó)家政策更是對(duì)此給予了及時(shí)充分的肯定。

2013年10月份出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置部分開篇即提出，“公立醫(yī)院資源豐富的城市要加快推進(jìn)國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制試點(diǎn);國(guó)家確定部分地區(qū)進(jìn)行公立醫(yī)院改制試點(diǎn)。”

隨后，鳳凰醫(yī)療、華潤(rùn)醫(yī)療、中信醫(yī)療、北大醫(yī)療等眾多參與公立醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院改制的醫(yī)療集團(tuán)，陸續(xù)進(jìn)入公眾的視野。特別是集中在北京地區(qū)參與企業(yè)和公立醫(yī)院改革的鳳凰醫(yī)療集團(tuán)成功在香港上市，更是給整個(gè)市場(chǎng)一個(gè)強(qiáng)心劑。

越來(lái)越多的民營(yíng)資本也開始以更為積極的姿態(tài)，準(zhǔn)備參與到公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制當(dāng)中。達(dá)成與中信醫(yī)療的合作后，華夏醫(yī)療[0.00%]集團(tuán)董事局主席翁國(guó)亮，在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道專訪時(shí)就曾談到未來(lái)有參與公立醫(yī)院的計(jì)劃。

進(jìn)入2014年之后，“混合所有制”作為一個(gè)新的探索形勢(shì)進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。廣州中山、湖南湘雅、徐州第三人民醫(yī)院、海南省腫瘤醫(yī)院等，先后開始混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的探索。年末，亞洲最大單體醫(yī)療建筑北大國(guó)際醫(yī)院的開業(yè)，則讓整個(gè)混合所有制辦醫(yī)上了新的臺(tái)階。

可以看到，公有與社會(huì)資本的合作正發(fā)展成一種強(qiáng)勁的趨勢(shì)。而與以往社會(huì)辦醫(yī)不同的是，“改制”或“混合”而來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)理念、運(yùn)營(yíng)模式、區(qū)域影響等方面，都在對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療格局形成挑戰(zhàn)。

不過(guò)作為新的改革領(lǐng)域，仍需要政策上的進(jìn)一步完善和支持。

以國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制為例，“國(guó)家應(yīng)該總結(jié)過(guò)去企業(yè)醫(yī)院改革改制的經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題，出臺(tái)解決問(wèn)題的辦法和政策來(lái)推動(dòng)進(jìn)一步改革。”金永成認(rèn)為，“國(guó)家醫(yī)改部門應(yīng)該明確央企國(guó)企辦醫(yī)是社會(huì)資本辦醫(yī)，而國(guó)資委應(yīng)該出臺(tái)指導(dǎo)意見，理順國(guó)企、企業(yè)醫(yī)院和社會(huì)資本之間的關(guān)系。”

供應(yīng)鏈的是與非

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，供應(yīng)鏈領(lǐng)域的利潤(rùn)空間將逐步被壓縮。

公有醫(yī)院與社會(huì)資本的合作有兩種情況，有些是共建營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如今年8月，浙江臺(tái)州市立醫(yī)院與復(fù)星醫(yī)藥[-2.57% 資金 研報(bào)]宣布合作，建設(shè)混合所有制營(yíng)利性綜合性醫(yī)院。有些則共建非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如鳳凰醫(yī)療集團(tuán)托管的北京門頭溝區(qū)醫(yī)院，保持了醫(yī)院非營(yíng)利的屬性。

營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)模式相對(duì)較為簡(jiǎn)明，而非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到不能分紅等因素的限制，運(yùn)營(yíng)模式的探索則更具挑戰(zhàn)性，也更為重要。尤其是我國(guó)未來(lái)社會(huì)辦醫(yī)的格局當(dāng)中，醫(yī)改政策所提出的方向是以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充。

剛剛正式開業(yè)運(yùn)行的北大國(guó)際醫(yī)院是社會(huì)資本參與舉辦的混合所有制非營(yíng)利性綜合醫(yī)院，北大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)圍繞醫(yī)院探索建立了產(chǎn)業(yè)鏈運(yùn)營(yíng)模式，分別是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，包括醫(yī)藥、信息化、后勤、醫(yī)院管理等;以及對(duì)個(gè)人的全生命周期管理，包括健康管理、康復(fù)中心、養(yǎng)老中心等。

與北大醫(yī)療類似，一直致力于公立醫(yī)院和國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制的華潤(rùn)醫(yī)療此前曾披露的七種收益方式也接近于產(chǎn)業(yè)鏈的構(gòu)想，包括藥品采購(gòu)的供應(yīng)鏈管理、IT服務(wù)、融資租賃、醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)、咨詢管理、醫(yī)院管理培訓(xùn)以及醫(yī)院托管。

與前述商業(yè)模式略有不同，中信醫(yī)療在參與廣東省汕尾市三家公立醫(yī)院改制后，計(jì)劃在保持公立醫(yī)院非營(yíng)利性的前提下，區(qū)域內(nèi)布局營(yíng)利性的康復(fù)、養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)，以此來(lái)獲得收益。

“醫(yī)院是有區(qū)域影響力的，而且具有很高的客戶黏性，如何通過(guò)管理形成產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)是今后核心價(jià)值。”陳一同時(shí)指出，“收購(gòu)單體醫(yī)院很難有大的發(fā)展，也不可能和公立醫(yī)院相比，但是在區(qū)域內(nèi)的多點(diǎn)布局則是一個(gè)非常好的選擇與機(jī)會(huì)。”

不過(guò)，與大多數(shù)仍在構(gòu)想中的產(chǎn)業(yè)鏈模式相比，供應(yīng)鏈的模式則要相對(duì)成熟得多。

以鳳凰醫(yī)療集團(tuán)為例，根據(jù)公司發(fā)布的業(yè)績(jī)公告，2013年，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)來(lái)自供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)的收益超過(guò)1個(gè)億，占當(dāng)年總收益的42.4%;2014年上半年，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)的收益超過(guò)6800萬(wàn)，占上半年收益的47.9%。

供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)主要包括藥品、醫(yī)療器械以及醫(yī)用耗材。實(shí)際上，很多醫(yī)藥企業(yè)正是看中了藥品銷售渠道，紛紛加入到醫(yī)院的“搶購(gòu)”當(dāng)中。公開報(bào)道稱，到2013年底，已有馬應(yīng)龍[-4.81% 資金 研報(bào)]、康美藥業(yè)[-1.16% 資金 研報(bào)]、三精制藥[2.91% 資金 研報(bào)]、益佰制藥[-2.93% 資金 研報(bào)]、貴州百靈[-9.36% 資金 研報(bào)]、復(fù)星醫(yī)藥、福瑞股份[-7.47% 資金 研報(bào)]、雙鷺?biāo)帢I(yè)[-5.55%資金 研報(bào)]等眾多醫(yī)藥上市公司涉足醫(yī)院投資。

“醫(yī)療服務(wù)定價(jià)整體偏低、非營(yíng)利性醫(yī)院不能參與分紅、藥價(jià)虛高嚴(yán)重等，導(dǎo)致多數(shù)民營(yíng)機(jī)構(gòu)暫時(shí)關(guān)注點(diǎn)不在于醫(yī)療如何掙錢，而是在供應(yīng)鏈上面，因?yàn)樗麄兛吹搅斯?yīng)鏈中巨大的水分。”王宏志分析指出。

但供應(yīng)鏈的收益存在一定的問(wèn)題。一方面擠出藥品流通領(lǐng)域的水分一直是新醫(yī)改所努力的目標(biāo)，包括取消藥品加成、醫(yī)保支付方式改革、藥品招標(biāo)采購(gòu)改革等措施，目的都是在于解決藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題。這意味著，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)和各項(xiàng)改革措施逐步完善到位，供應(yīng)鏈領(lǐng)域的利潤(rùn)空間將逐步被壓縮。

對(duì)于非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)也存在一定的爭(zhēng)議。

“目前參與公立醫(yī)院改革的社會(huì)資本，大都仍以得到投資回報(bào)為目標(biāo)。”王宏志指出，“通過(guò)供應(yīng)鏈取得收入的本質(zhì)其實(shí)是通過(guò)關(guān)聯(lián)交易獲得收益，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性以及相關(guān)免稅政策之間，存在一定的問(wèn)題。”

PPP模式的六大類型

邢立萍指出，PPP項(xiàng)目成功的關(guān)鍵因素在四個(gè)層面。

包括醫(yī)療領(lǐng)域在內(nèi)的政府與社會(huì)資本的合作，已經(jīng)日益受到國(guó)家層面的重視。

今年10月24日舉行的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，明確強(qiáng)調(diào)，“要大力創(chuàng)新融資方式，積極推廣政府與社會(huì)資本合作(PPP)模式，使社會(huì)投資和政府投資相輔相成。”不到一個(gè)月之后國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于創(chuàng)新重點(diǎn)領(lǐng)域投融資機(jī)制鼓勵(lì)社會(huì)投資的指導(dǎo)意見》，亦再次提出建立健全政府和社會(huì)資本合作(PPP)機(jī)制。

“PPP機(jī)制其實(shí)1985年就在國(guó)內(nèi)以其他形勢(shì)存在了，但由于操作層面的問(wèn)題，很長(zhǎng)時(shí)間里都處于停滯的狀態(tài)。”邢立萍說(shuō)，“直到2013年，開始有相關(guān)的政策不斷出臺(tái)，政府也越來(lái)越意識(shí)到PPP的重要性。”

國(guó)家層面加大了PPP機(jī)制的重視程度之后，部門政策很快跟進(jìn)。今年12月初，國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部相繼出臺(tái)規(guī)范性文件和操作指南，并且在政企合作、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、合理回報(bào)、公平競(jìng)爭(zhēng)等基本價(jià)值理念上達(dá)成一致。

君合律師事務(wù)所律師劉世堅(jiān)在文章中分析認(rèn)為，兩部委在實(shí)施PPP模式當(dāng)中主要差異則是在工作機(jī)制方面。

例如，國(guó)家發(fā)改委提出了項(xiàng)目?jī)?chǔ)備和項(xiàng)目遴選的兩個(gè)工作環(huán)節(jié)，并要求各省區(qū)市發(fā)改委建立PPP項(xiàng)目庫(kù)，從2015年1月起逐月報(bào)送相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)展情況;財(cái)政部的操作指南則提出了項(xiàng)目識(shí)別、準(zhǔn)備、采購(gòu)、執(zhí)行和移交等五個(gè)階段，而財(cái)政部及下屬政府和社會(huì)資本合作中心將發(fā)揮樞紐作用。

典型的PPP運(yùn)作模式是，政府舉辦社會(huì)公共事業(yè)但卻面臨資金缺口，社會(huì)資本以銀行貸款、發(fā)行債券、信托、貸款、基金等方式介入，成立項(xiàng)目管理公司，以項(xiàng)目管理公司方式投入標(biāo)的項(xiàng)目之中。政府和項(xiàng)目管理公司發(fā)生關(guān)系，這個(gè)項(xiàng)目管理公司再和標(biāo)的發(fā)生關(guān)系。

邢立萍指出，PPP項(xiàng)目成功的關(guān)鍵因素在四個(gè)層面：合同計(jì)劃層面，明確各自權(quán)利義務(wù)關(guān)系;機(jī)構(gòu)組織層面，明確所有利益相關(guān)者的職責(zé)和關(guān)系;管理領(lǐng)導(dǎo)層面，通過(guò)股權(quán)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化、明確管理模式，創(chuàng)新領(lǐng)導(dǎo)職能;考核控制層面，衡量實(shí)際績(jī)效，進(jìn)行績(jī)效對(duì)標(biāo)，及時(shí)管理和糾正。

普華永道根據(jù)政府和社會(huì)資本的參與程度，從廣義的角度將PPP模式分為以下六大類，分別是只將部分業(yè)務(wù)外包的服務(wù)合同;外包服務(wù)范圍擴(kuò)大的管理和委托運(yùn)營(yíng);租賃，如租賃-運(yùn)營(yíng)-移交(LOT);建設(shè)-運(yùn)營(yíng)-移交(BOT)類;區(qū)域特許權(quán);以及私有化。

每一種模式都有兩面性。以應(yīng)用較廣的BOT模式為例，較為成熟可以吸引到更多的私人資金投向基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，但問(wèn)題是這種模式涉及的經(jīng)濟(jì)主體比較多而且復(fù)雜，多個(gè)經(jīng)濟(jì)主體的利益協(xié)調(diào)相當(dāng)困難。

在PPP模式當(dāng)中，社會(huì)資本可以取得相對(duì)平和穩(wěn)定的投資回報(bào)，但不允許形成超額利潤(rùn)。對(duì)于PPP模式在醫(yī)療行業(yè)當(dāng)中的應(yīng)用，“公立醫(yī)院從投資到回報(bào)至少要10年，醫(yī)療行業(yè)不是一個(gè)高回報(bào)的行業(yè)，所以比較重要的問(wèn)題就是如何能使投資人得到回報(bào)。”邢立萍說(shuō)。

金永成：

2002年開始，中國(guó)企業(yè)醫(yī)院逐步分離改革改制。經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，現(xiàn)在又面臨方向問(wèn)題。整個(gè)形勢(shì)對(duì)于我們企業(yè)醫(yī)院是很嚴(yán)峻的，大家都希望早日尋求改革的方案。

王宏志：

淘寶的供應(yīng)鏈效率值得醫(yī)藥品行業(yè)學(xué)習(xí)。淘寶的結(jié)構(gòu)在于一級(jí)渠道中資金流、現(xiàn)金流和物流三流分離。但是醫(yī)藥品多級(jí)渠道三流主導(dǎo)，物流資金流合一，所以效率低下，行業(yè)供應(yīng)鏈渠道落后，急需改造。

陳一：

醫(yī)院的規(guī)模和設(shè)備先進(jìn)性都可以復(fù)制，只要有資金和投資商。但是醫(yī)院里面的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)厚度和完備性比較難以具備。民營(yíng)在這一方面不如公立醫(yī)院，所以我們的并購(gòu)方向是以公立醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院改制為主。

邢麗萍：

PPP的實(shí)質(zhì)在于將企業(yè)管理精神(市場(chǎng)化)引入項(xiàng)目的投資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)和管理環(huán)節(jié)，采用企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理中的一些有益經(jīng)驗(yàn)來(lái)管理項(xiàng)目，再造其運(yùn)作機(jī)制，促使其投資建設(shè)和運(yùn)營(yíng)更為高效、靈活、富有應(yīng)變力和創(chuàng)新力。