究竟是用價(jià)格換市場(chǎng)，還是用市場(chǎng)保價(jià)格，這種糾結(jié)還會(huì)在2015年的各省集采中出現(xiàn)，直到成為一種“定式”。

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱“7號(hào)文”)的出臺(tái)，使我國(guó)藥品集中采購(gòu)工作進(jìn)入一個(gè)嶄新階段。政策拐點(diǎn)既有延續(xù)，也有顛覆，“以省為單位、一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、分類采購(gòu)、雙信封制、招釆合一、量?jī)r(jià)掛購(gòu)、價(jià)格談判、鼓勵(lì)試點(diǎn)”等將成為本輪新政的特點(diǎn)，這不僅是對(duì)過(guò)去5年56號(hào)、64號(hào)文實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是對(duì)執(zhí)行中存在問(wèn)題的反思。

該文作為“指導(dǎo)意見(jiàn)”而非“工作規(guī)范”，明確了未來(lái)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的方向，有更多細(xì)節(jié)需要通過(guò)各地衛(wèi)生主管部門的二次規(guī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。藥企未來(lái)的“招投標(biāo)壓力”劇增，會(huì)將直接體現(xiàn)在今后各省市的具體方案中。如當(dāng)下安徽16+1的帶量議價(jià)采購(gòu)、20+N的打包配送采購(gòu)等，可以預(yù)判，2015年這個(gè)藥品招標(biāo)的大年會(huì)有更多新方式出現(xiàn)。

7號(hào)文總結(jié)了福建等地“省內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)”的經(jīng)驗(yàn)，革新性提出“在公醫(yī)改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)，試點(diǎn)城市成交價(jià)不得高于省級(jí)中標(biāo)價(jià)。試點(diǎn)城市成交價(jià)明顯低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價(jià)進(jìn)行調(diào)整，具體辦法由各省(區(qū)、市)制定。”這意味著今后各省市進(jìn)行“省內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)”有了法律依據(jù)和遵循標(biāo)準(zhǔn)。今年的《政府工作報(bào)告》提出：“全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，在100個(gè)地級(jí)以上城市進(jìn)行改革試點(diǎn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價(jià)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)醫(yī)保支付等方式平衡費(fèi)用，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)。”這一舉措將成為未來(lái)藥品集中采購(gòu)的常態(tài)。

新政極具殺傷力

針對(duì)上述規(guī)定，有人提出質(zhì)疑，7號(hào)文強(qiáng)調(diào)省內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)，但只字未提“省間價(jià)格聯(lián)動(dòng)”或“全國(guó)價(jià)格聯(lián)動(dòng)”，是否代表政策導(dǎo)向的改變和招標(biāo)限價(jià)政策的松綁?結(jié)合7號(hào)文及各地實(shí)踐，可以明確，雖然未直接提及和規(guī)范“省間價(jià)格聯(lián)動(dòng)”或“全國(guó)價(jià)格聯(lián)動(dòng)”這個(gè)對(duì)藥企極具殺傷力的舉措，但此舉一定會(huì)在更多省份應(yīng)用，限價(jià)聯(lián)動(dòng)的省份數(shù)量也會(huì)擴(kuò)大，參考最低價(jià)的方式越來(lái)越普遍。

筆者留意到，浙江省在7號(hào)文出臺(tái)后進(jìn)行了第一批和第二批的藥品集中采購(gòu)，選擇了取全國(guó)最低中標(biāo)價(jià)的聯(lián)動(dòng)方式。2014年末，甘肅省選擇周邊陜西、寧夏、青海、新疆、四川、河南6省(區(qū))聯(lián)動(dòng);浙江省選擇北京、上海、山東、江蘇、河南、湖南6省(市)聯(lián)動(dòng);江西省選擇河南、山西、湖北、安徽、湖南5省聯(lián)動(dòng);四川省則選擇全國(guó)最低價(jià)格的5省聯(lián)動(dòng);福建、河北更是選擇全國(guó)各省市的價(jià)格作為聯(lián)動(dòng)。

尤為突出的是北京市于去年10月頒布《關(guān)于啟動(dòng)北京市藥品集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格聯(lián)動(dòng)調(diào)整工作有關(guān)事宜的通知》，以全國(guó)最低中標(biāo)價(jià)格作為參考依據(jù)。由此可見(jiàn)，全國(guó)藥價(jià)一盤棋、價(jià)格聯(lián)動(dòng)勢(shì)不可擋。“國(guó)家藥管平臺(tái)”的建立和完善，為這一趨勢(shì)提供了保障，未來(lái)將從目前聯(lián)網(wǎng)的5省逐漸擴(kuò)充到更多省份。

藥企又一真考驗(yàn)

價(jià)格聯(lián)動(dòng)之于藥企是真正的考驗(yàn)，牽一發(fā)而動(dòng)全局。某省甚至某試點(diǎn)城市，抑或某醫(yī)院一旦價(jià)格失守，都有可能受“蝴蝶效應(yīng)”影響，像多米勒骨牌一樣，一個(gè)省、一個(gè)省地價(jià)格全部倒下。

資料顯示，藥企在年初湖南省的藥品集中采購(gòu)中，面對(duì)專家們的犀利議價(jià)，上萬(wàn)個(gè)議價(jià)品規(guī)僅有5006個(gè)成交，有58%的企業(yè)放棄議價(jià)。在最近浙江的第二批集中采購(gòu)中，也有33%的企業(yè)放棄。為何放棄?其實(shí)就一個(gè)理由，在形勢(shì)不明朗的情況下，不能因一個(gè)省的價(jià)格降低影響其他省，犧牲市場(chǎng)保利潤(rùn)。

究竟是用價(jià)格換市場(chǎng)，還是用市場(chǎng)保價(jià)格，這種糾結(jié)還會(huì)在2015年各省集采中出現(xiàn)，直到成為一種“定式”，醫(yī)藥企業(yè)在此形勢(shì)下面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。

一是分類采購(gòu)后，各種目錄的進(jìn)入和“被進(jìn)入”，每家企業(yè)至少要面對(duì)國(guó)家或省、地市、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級(jí)目錄，考驗(yàn)企業(yè)的臨床能力與政府關(guān)系。

二是當(dāng)限價(jià)低于心理預(yù)期，放棄還是堅(jiān)持，考驗(yàn)企業(yè)對(duì)戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)的把握。

三是最低價(jià)中標(biāo)的雙信封制，贏取技術(shù)標(biāo)后，是否中標(biāo)完全不取決于自己的價(jià)格，而取決于競(jìng)品價(jià)格，既考驗(yàn)企業(yè)的價(jià)格底線，更考驗(yàn)報(bào)價(jià)的勇氣和膽量。

四是從原來(lái)不得議價(jià)到現(xiàn)在價(jià)格談判成為一種法定方式，新的機(jī)制轉(zhuǎn)變中蘊(yùn)藏著無(wú)限變數(shù)，部門職能、渠道職能和業(yè)務(wù)代表的職能都需重新定義，均考驗(yàn)企業(yè)應(yīng)變能力。

五是招采合一、帶量采購(gòu)機(jī)制下，用價(jià)格是否可以真的換回降價(jià)后所應(yīng)對(duì)應(yīng)的數(shù)量，企業(yè)需要在真實(shí)和虛擬中作出判斷。

六是差價(jià)歸醫(yī)院的政策方向，將強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)中的地位，考驗(yàn)企業(yè)的醫(yī)院溝通能力。