安徽的醫(yī)保支付參考價和帶量采購新政，牽動醫(yī)院、藥企的神經，并將引發(fā)各地招標連鎖反應。

參考價，新的天花板

前段時期，安徽省連出兩份文件（《關于藥品帶量采購有關事宜的通知》和《關于公布安徽省基本醫(yī)療保險藥品限價（醫(yī)保支付參考價）目錄的通知》），引發(fā)了業(yè)界的廣泛關注和爭議。

從安徽省本身來看，這兩份文件皆在推進安徽省的2014年集中招標采購的結果執(zhí)行，其中，醫(yī)保支付參考價文件是對帶量采購有關事宜文件的實踐和落實。而從國家政策層面來看，安徽這一系列的動作更是符合國辦發(fā)7號文件《關于規(guī)范公立醫(yī)院藥品集中采購的指導意見》的精神和趨勢，頗有些自我探索，先行先試，為全國各地樹立標桿的意思。

安徽所謂的醫(yī)保支付參考價，雖然是按照2014年基本用藥中標價、2012年縣級醫(yī)院藥品中標價來制定的，但是一種新的價格概念，也是藥品招標中一種進步的體現(xiàn)。此前的藥品招標頂層設計是“只招不管、招采分類、招買分離”，存在較多的弊端。

表面上，安徽制定醫(yī)保支付參考價是為了限價，但事實上不僅僅是限價。從整個安徽的醫(yī)改模式和推進的總體布局上來看，安徽正在下一盤很大的“醫(yī)改棋局”，而醫(yī)保支付參考價不過是其中的一個“棋子”罷了。

有一個問題值得關注，在安徽的模范作用之下，醫(yī)保支付參考價是否會成為接下來安徽甚至是全國藥品招標中的一個重要標準呢？

筆者認為，醫(yī)保支付價是屬于取消藥品國家政府定價之后，衍生而形成的新生事務與行業(yè)專業(yè)概念。不排除醫(yī)保支付參考價將成為今后安徽甚至是全國的藥品招標中一個重要標準，但是安徽的總體方案安排，醫(yī)保支付參考價僅是價格的天花板，在此基礎上允許醫(yī)療機構和生產企業(yè)二次議價，進行明折明扣。從這個意義上說，醫(yī)保支付參考價只是在藥品招標過程中，進入二次議價的一個限價價格而已，其實真實的二次議價價格才是生產企業(yè)必須坦然面對的。

同時，結合當前全國各地招標“各自為政”的現(xiàn)狀來看，不管今后各地是否也會出臺醫(yī)保支付參考價，可以確定的是，還無法做到價格標準的統(tǒng)一，只能在目前國家衛(wèi)計委主導的藥品招標中，逐漸形成趨向于藥品市場真實的價格體系。

二次議價，牽動兩端神經

前面已經提到，在醫(yī)保支付參考價之下，結合安徽帶量采購的相關“游戲規(guī)則”，可以說二次議價真的要來了。而從前不久出臺的國辦發(fā)7號文件精神來看，其實放開二次議價的信號非常強烈，但具體的辦法細則都將交給各省藥品招標采購機構自行制定。

更為貼切地說，二次議價也是國辦發(fā)7號文件傳遞的一個明確的藥品集中采購方向。在目前國家藥價改革及藥價談判機制胎動之下，二次議價有盛行效仿的趨勢，特別是安徽省這種作為醫(yī)改的明星省份城市，更是走在了前端。

而且，二次議價的趨勢是不會以生產企業(yè)的意愿為轉移的。筆者認為，只要明星省份成功，全國其他各省都會如法炮制，醫(yī)療機構獲取二次議價的權利，就有了二次砍價的動力，從政府層面講可以進一步遏制醫(yī)生收受藥品回扣的積極性。

對于醫(yī)療機構來說，二次議價或將給其帶來利好。有不少行業(yè)人士認為，二次議價后的真實采購價如果低于醫(yī)保支付參考價，其產生的差額將歸醫(yī)院所有。筆者對于這種做法是否科學合理，暫不深入探討。但是，這種做法確實能夠充分提高醫(yī)療機構作為藥品集中采購中真正的“采購主體”的參與度，是醫(yī)改前進步伐的歷史印跡，需要鼓勵與支持。

當然，在提高醫(yī)療參與度的同時，還要遏制醫(yī)療機構為了追求醫(yī)保支付價格的差額而惡意壓低生產企業(yè)藥品的價格，因為這違背了國家藥品集中招標采購政策制定的初衷。而這其中，涉及到的就是“帶量采購”的問題。

長期以來，帶量采購存在價格降了，但“量”卻是“虛量”。從安徽的帶量采購文件來看，也仍然存在這一問題。在安徽的帶量采購文件中，并沒有具體的條款來約束和落實如何“帶量采購”中的核心“量”，最終會成為誘導生產企業(yè)落入的“陷阱”。如果企業(yè)應標，把價格降下了來，換下來是醫(yī)療機構報帶量完成不了？站在生產企業(yè)的角度該如何釋懷？筆者認為，不管招標的形式如何改變，要真正落實帶量采購，需要從多個層面入手，遠不是現(xiàn)在的“一紙文書”就能夠實現(xiàn)的。

按照目前公布的安徽省各地市醫(yī)院聯(lián)合采購體的采購方案來看，某些獨家藥品或已經在臨床藥品市場形成了銷量的產品，肯定入圍二次遴選目錄和議價目錄，存在先天優(yōu)勢，其他競爭性產品相對處于劣勢。特別是2012年已經中標入圍了安徽省基本用藥目錄的產品，將會順勢而起，而在2014年藥品集中采購中新入圍的產品或目錄外的產品，則進入各地的醫(yī)院聯(lián)合體帶量采購范圍視野的難度較大?？v觀安徽省基本用藥目錄總共品名數(shù)1118種，相對全國藥品生產企業(yè)的藥品數(shù)量，這個規(guī)則和競爭程度是慘烈的。

市場成熟品種，以及整個市場價格體系維護混亂的藥企生產品種，肯定將在安徽市場成為炮灰，會面臨“生產企業(yè)自己很尷尬，配送商或代理商很頭疼，醫(yī)療機構很殺價”的局面。

獨家觀察

帶量采購如何見“量”？

帶量采購不是今日才有，但在各地的藥品招標過程中，所謂的“量”卻一直未落到實處。到底如何才能實現(xiàn)帶量采購呢？筆者認為，要從以下四點著手。

首先，帶量采購要解決各地省級藥品集中采購部門只管招，不管采、招采分類、權責不清的問題。招采合一，這是頂層設計制度上面的問題。應該由政府采購的醫(yī)保部門主導進行招標采購，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的調節(jié)作用，進行部分藥品的帶量采購與招標。

其次，帶量采購要推進藥品集中招標采購中的信息的公開化、透明化。比如醫(yī)療機構采購的藥品種類、數(shù)量、預期價格等；比如藥企的投標價格、中標入圍后的采購量、回款時間等。這些信息不透明、不對稱造成了很多的帶量采購無法執(zhí)行！

第三，帶量采購需要政府相關管理部門對參與藥品集中招標活動中的所有角色建立責任追究和問責制度。一方面，對于帶量采購中重要的落地細節(jié)，政府部門要足夠重視；另一方面，政府部門應明確藥品招標中所有角色的責、權、利，健全制度并全程監(jiān)管。另外，還可以嘗試建立履約保證金制度，建立第三監(jiān)督管理機制，保證合同履約。

第四，帶量采購需要政府部門建立省級采購平臺采購數(shù)據(jù)監(jiān)測與定期統(tǒng)計通報制度。作為衛(wèi)生行政部門是否能全程監(jiān)督其購銷雙方的量、價、貨、款的執(zhí)行是關鍵性因素，是否有措施與方法真正將醫(yī)院與生產企業(yè)、配送企業(yè)之間的藥品購銷信息數(shù)據(jù)透明化、公開化是核心。

總體而言，“帶量采購”必須建立在醫(yī)療機構、政府部門、生產企業(yè)多方共贏的基礎上，提高醫(yī)療機構在藥品集中招標采購中的參與度，發(fā)揮各級衛(wèi)生監(jiān)督管理部門的組織協(xié)調和監(jiān)督作用，帶量采購的“量”才能落實！當前藥品集中招標中的帶量采購中“量”的缺失，實質上就是藥品集中招標采購活動中所有角色“誠信”的缺失、“主體責任”的缺失！只要主體責任落實了，筆者相信，藥品集中招標采購的各項活動將會呈現(xiàn)不待揚鞭自奮蹄的新局面。

(本文由“鄂雪上一支蒿”獨家供稿)