近日，坊間傳聞?wù)桨娴乃巸r改革文件引發(fā)高度關(guān)注，不論消息是否屬實，藥價改革確實已漸行漸近。

自去年傳出將取消最高零售指導(dǎo)價的消息，今年《政府工作報告》也明確提出取消絕大部分藥品政府定價，但藥價并未因此變得簡單。從國家設(shè)想層面，通過對不同屬性藥品采取不同的價格管理思路，更有利于合理價格的形成。而這或?qū)⒃俅螇嚎s相關(guān)藥企的利潤空間。

在國家藥品招標(biāo)、藥價和醫(yī)院改革等頂層設(shè)計之下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)格局的調(diào)整或?qū)乃巸r和醫(yī)?；饍身椄母镩_始，向產(chǎn)業(yè)鏈縱深方向演進(jìn)，企業(yè)的后備力量和地方政策的推進(jìn)，則決定著格局調(diào)整的進(jìn)度與深度。

降價兩次成定局？

從目前的消息面判斷，藥價放開大勢明確，但本報記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，企業(yè)對價格的放開并無太大期待，相反，由于“二次議價”、帶量采購、價格聯(lián)動等政策因素作用，并基于招標(biāo)采購繼續(xù)打壓價格的現(xiàn)實，企業(yè)對今后藥價的走勢多了一層疑慮。

記者發(fā)現(xiàn)，本次坊間傳聞的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》（下稱《通知》）中，關(guān)于價格管理的內(nèi)容和思路與此前發(fā)改委征求意見稿的表述并無大差異。文件要求的藥品價格形成機(jī)制，與此前國務(wù)院辦公廳下發(fā)的藥品分類采購相關(guān)文件的思路有些相近，對不同藥品采取不同的價格形成方式，比如醫(yī)保支付藥品需形成醫(yī)保支付價格、專利藥等要形成談判價格等。

“照此思路，藥價放開后，產(chǎn)品價格會受更多方面的約束和影響，不確定性大增。”此前，河北某生物制品上市公司負(fù)責(zé)人向記者如是表示。這位負(fù)責(zé)人的分析正是業(yè)界的普遍理解。企業(yè)家們憂心藥價會更加復(fù)雜，主要是指價格放開之后招標(biāo)導(dǎo)向未變，還得考慮帶量采購、醫(yī)院再壓價等醫(yī)保控費(fèi)因素。

這些擔(dān)憂在上述《通知》也確實有明確：要做好與藥品采購、醫(yī)保支付等改革政策的銜接，強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用和價格行為的綜合監(jiān)管。在采購上，“調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方參與積極性”。還要強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)作用，“做好醫(yī)保、招標(biāo)采購政策的銜接配合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店主動降低采購價格……同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵機(jī)制”等等。

“從我們了解到的情況看，招標(biāo)降價之后，還要在醫(yī)院再經(jīng)歷一輪價格調(diào)整，估計這會成為今后進(jìn)入醫(yī)院銷售的必經(jīng)歷程。”深圳某醫(yī)藥公司人士告訴本報記者，目前浙江地區(qū)在招標(biāo)后已明確要求地市級需再進(jìn)行醫(yī)院降價。安徽蚌埠則直接以文件要求帶量采購，單品銷量超過1億元的詢價產(chǎn)品要求降價不低于25%，普通產(chǎn)品比中標(biāo)價再降15%。

“我們的產(chǎn)品在原已中標(biāo)供應(yīng)的省份，即便實施帶量采購，真正能夠帶來的增量也不會超過10%，但按照現(xiàn)在的‘行情’再降15%，無疑要做出更大讓步。”上述河北企業(yè)負(fù)責(zé)人指出。

或觸及產(chǎn)業(yè)格局

毫不夸張地說，本輪藥價管理和價格形成機(jī)制的改革是歷年來力度最大、最徹底的一次。此前，國務(wù)院辦公廳關(guān)于藥品分類采購的文件下發(fā)時，有關(guān)主管部門負(fù)責(zé)人曾表示，文件非常具有頂層設(shè)計意義，但未詳解。頂層設(shè)計必然包含與上下各環(huán)節(jié)、各政策的配套，乃至對整個新醫(yī)改有撬動和嵌合的作用。

按照政策趨勢，假設(shè)這種頂層設(shè)計包含了招標(biāo)和價格，乃至當(dāng)下醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)格局的內(nèi)容，這對產(chǎn)業(yè)的影響無疑是深遠(yuǎn)的。

可以看到，分類招標(biāo)和價格的分類管理已完成對接，低價藥、麻醉等特殊屬性產(chǎn)品單獨被分開減少價格屬性對采購的影響后，對于普通醫(yī)保產(chǎn)品，通過招標(biāo)和帶量采購，藥價被進(jìn)一步壓縮，并且還存在逐年壓縮的可能；對于專利藥、獨家品種，則通過國家級、省級的集中價格談判，確保價格調(diào)整。

與此同時，無論是本輪價格管理還是此前新的招標(biāo)文件，都將“醫(yī)保”的字眼加入其中并重墨書寫，這是否意味著頂層設(shè)計也將醫(yī)?；鸺{入了考慮范疇？

醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)院收入的主要來源，也是各方利益的交匯點，以醫(yī)保支付改革撬動和引導(dǎo)醫(yī)院利益訴求改變，進(jìn)而使得醫(yī)院采購、藥品招標(biāo)、藥價形成乃至最后的供應(yīng)結(jié)構(gòu)一系列的鏈條產(chǎn)生“化學(xué)反應(yīng)”，會否也成為頂層設(shè)計中的核心內(nèi)容？

如果上述猜想能夠立足，那么，在價格和采購方面，低價藥直接掛網(wǎng)，有可能解決此前輿論關(guān)注的臨床供應(yīng)不足的問題，扶持低價必需產(chǎn)品，保證企業(yè)的積極性；麻醉等特殊藥品施行特殊政策；普通醫(yī)保產(chǎn)品（包括基藥等競爭性產(chǎn)品，以及醫(yī)保目錄中競爭性相對小的產(chǎn)品），通過招標(biāo)進(jìn)行降價和淘汰，再通過醫(yī)院的量價掛鉤，進(jìn)一步壓縮水分，最終使得能夠供應(yīng)市場的是最具成本控制、質(zhì)量可靠的廠家產(chǎn)品。對于獨家性產(chǎn)品，如專利藥通過國家平臺談判等，在確保供應(yīng)的同時，盡可能利用更多影響因素促成價格的下降。

在醫(yī)院端，通過醫(yī)院管理機(jī)制改革和考核改革，使得醫(yī)院對藥品的選擇重點從價格向療效轉(zhuǎn)變，由此解決以藥補(bǔ)醫(yī)的問題。在商業(yè)流通領(lǐng)域，如果帶量采購，商業(yè)公司的學(xué)術(shù)服務(wù)需求會否被削弱，成為配送商？也值得考量。

“頂層設(shè)計的實現(xiàn)和推進(jìn)，短期來看對企業(yè)的利潤影響或許是明顯的，但這種影響取決于企業(yè)過去幾年的研發(fā)準(zhǔn)備，這同樣符合行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的方向。”上述河北藥企負(fù)責(zé)人表示，短期看，地方的操作仍是決定企業(yè)當(dāng)下生存境遇的關(guān)鍵，這也是不確定性的最大根源。