2015年伊始，以衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)從湖南拉開(kāi)序幕，浙江、安徽等地隨后跟進(jìn)。2015年招標(biāo)最大的特點(diǎn)有兩個(gè)，一是砍價(jià)決心大，降價(jià)幅度高；二是帶量采購(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)合法化。這兩點(diǎn)是有內(nèi)在聯(lián)系的。

中國(guó)藥品虛高不是來(lái)自藥廠(chǎng)，更不是來(lái)自中間環(huán)節(jié)的流通，而是來(lái)自醫(yī)療管理體制，源頭在醫(yī)院。首先我們需要了解中國(guó)公立醫(yī)院收入來(lái)源，主要來(lái)源于藥品收入、診療服務(wù)收入、政府財(cái)政投入三部分。三者之間是一種此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，斬?cái)嗨幤肥杖氡厝灰馕吨枰岣咴\療收入，或者加大政府補(bǔ)貼。

其次，我們必須了解中國(guó)藥品的價(jià)格構(gòu)成，包括出廠(chǎng)價(jià)、批發(fā)價(jià)、招標(biāo)價(jià)，以及醫(yī)院15%的招標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上的加成。2015年衛(wèi)計(jì)委將在江蘇、安徽、青海和福建點(diǎn)城市等級(jí)公立醫(yī)院藥品零差價(jià)。以安徽為例，安徽省今年4月1日全面取消了15%的藥品加成，全省共有100多所城市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入此次改革范圍。這就意味著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)收入將減少15%。那么這15%是多少錢(qián)？安徽省藥品規(guī)模在350億左右，醫(yī)院銷(xiāo)售280億，大概占80%，15%就是42億。于是就有了這樣的報(bào)道：“蕪湖統(tǒng)一3家醫(yī)藥商業(yè)配送，所有產(chǎn)品統(tǒng)一讓出30個(gè)點(diǎn)，其中醫(yī)院得15個(gè)點(diǎn)，藥管中心得5個(gè)點(diǎn)，商業(yè)配送公司得10個(gè)點(diǎn)”。這條消息意味著這減少的42還得出在藥品這只羊身上。

這就是為什么招標(biāo)降幅加大后，會(huì)帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二次議價(jià)。如果像湖南那樣，招標(biāo)再降15%，廠(chǎng)家還得多出15個(gè)點(diǎn)出來(lái)。那么如果兩個(gè)15%就能將藥品的價(jià)格降27.8%，患者就能減輕相應(yīng)的負(fù)擔(dān)了嗎？這就需要仔細(xì)算算帳了。

情形1：診療人次不變藥品用量

上表是一個(gè)藥品年收入5億人民幣的醫(yī)院降價(jià)前和降價(jià)后的可能結(jié)果。價(jià)格帶分成高、中、低三檔。高價(jià)藥平均降幅27.8%（相當(dāng)于兩個(gè)15%的降幅），總體單價(jià)水平可下降30%。但是，由于實(shí)際上政府主導(dǎo)的帶量采購(gòu)很難落實(shí)，臨床用藥上可操作傾向于使用中高檔藥品，將中低檔價(jià)格水平提升，結(jié)果盡管單價(jià)水平下降，但總體費(fèi)用只降幅3.8%。有人會(huì)問(wèn)，廠(chǎng)家，尤其是高價(jià)品牌廠(chǎng)家會(huì)再讓利30%嗎？這個(gè)問(wèn)題依賴(lài)于價(jià)格水平已經(jīng)上揚(yáng)的中檔產(chǎn)品，在承諾量的情況下，這些產(chǎn)品的毛利可以做到70%，或者更高，給醫(yī)院和藥管局20%，經(jīng)銷(xiāo)商仍有50%，或更高的毛利。

這個(gè)模式會(huì)帶來(lái)兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，首先就是由于大幅提高了中檔藥品的用量，增加了使用低價(jià)藥品患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致群體事件。重慶尿毒癥患者上街游行有這個(gè)模式邏輯一樣，只不過(guò)那是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整，比藥品更敏感。

這個(gè)模式的第二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是大量使用低質(zhì)仿制藥。由于中國(guó)80%以上的仿制藥都沒(méi)有經(jīng)過(guò)仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，不僅療效有問(wèn)題，而且會(huì)對(duì)身體有害，這種質(zhì)量問(wèn)題對(duì)某些疾病患者有時(shí)是致命的。

情形2：按2013年全國(guó)平均診療人次同比增長(zhǎng)9%計(jì)算藥品用量

情形2更接近實(shí)際。中國(guó)社會(huì)高速發(fā)展的人口老齡化，生活方式的變化，導(dǎo)致糖尿病、高血壓，以及心血管等慢病的高發(fā)階段，不斷增加的報(bào)銷(xiāo)病種和不斷提高的報(bào)銷(xiāo)比例，以及落后的疾病預(yù)防和管理理念與體制，醫(yī)院診療量的增長(zhǎng)是剛性的。

從情形1的驅(qū)動(dòng)機(jī)制不難推斷，無(wú)論從醫(yī)療質(zhì)量，還是經(jīng)濟(jì)收入考慮，醫(yī)院和醫(yī)生仍然偏好高價(jià)藥品，從而導(dǎo)致在單價(jià)平均降幅30%的情況下，藥品費(fèi)用可能增長(zhǎng)12%。來(lái)年的招標(biāo)藥價(jià)可能再砍20%，但藥品費(fèi)用還會(huì)上升，陷入以前發(fā)改委價(jià)格管理的惡性循環(huán)：藥價(jià)越降越高。更可怕的是，這個(gè)模式還會(huì)導(dǎo)致劣幣驅(qū)逐良幣，市場(chǎng)再無(wú)好藥可用，低收入患者無(wú)藥可用。

當(dāng)然，各省的情況也不一樣，比如福建就加了一個(gè)藥品占比指標(biāo)。正如我們前面說(shuō)到的藥品收入來(lái)源，如果沒(méi)有財(cái)政的有效投入，藥占比下來(lái)了，最可能的結(jié)果是服務(wù)和檢查費(fèi)用又上來(lái)了，有很大的可能會(huì)直接損害的還是患者的利益和健康。

醫(yī)院彌補(bǔ)由于招標(biāo)降價(jià)和零差價(jià)帶來(lái)的收入下降，各地方用的方法也不一樣，主要有三種方式：二次議價(jià)，藥房托管，以及提高服務(wù)價(jià)格，都將涉及到藥品和服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)的調(diào)整。我們上面列的只是眾多結(jié)果中的兩個(gè)。經(jīng)營(yíng)好的醫(yī)院仍然可以大幅增加收入，經(jīng)營(yíng)差的會(huì)入不敷出。好壞都只是針對(duì)醫(yī)院，整個(gè)過(guò)程并沒(méi)有針對(duì)患者的KPI，如，患者自付比例，疾病控制標(biāo)準(zhǔn)，等等。也就是說(shuō)患者的利益并沒(méi)有機(jī)制上的保證。

綜上所述，零差價(jià)不等于降低藥價(jià)，降低藥價(jià)不等于降低藥品費(fèi)用，降低藥品費(fèi)用不等于降低醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療費(fèi)用不等于降低老百姓的看病負(fù)擔(dān)。而降低老百姓的看病負(fù)擔(dān)才是我們醫(yī)改的目的。2015年的藥品降價(jià)結(jié)局注定與我們醫(yī)改的目標(biāo)背道而馳