最近，美國馬薩諸塞州的Baystate Noble醫(yī)院向自2012年6月至2013年4月在該醫(yī)院做過結腸鏡檢查的293名患者發(fā)出通知稱，他們有可能感染血源性病原體（blood borne pathogens）。

1月22日，Baystate的聲明稱，他們從2012年6月起開始使用新款結腸鏡檢查設備，這款設備和之前設備的消毒程序不同。由于培訓上的失誤造成了最后一個階段的消毒程序出現錯誤，導致一個內窺鏡沒有進行恰當的消毒處理。直到2013年4月，醫(yī)院發(fā)現問題之后對消毒步驟進行了改變。醫(yī)院以為事情就這么結束了。直到2015年12月馬薩諸塞州公共衛(wèi)生部（Massachusetts Department of Public Health）在Baystate Noble進行實地勘察，并給醫(yī)院下了一紙通告后，醫(yī)院才意識問題的嚴重性，在2012年6月至2013年4月之間進行結腸鏡檢查的患者有可能因此感染乙型肝炎、丙型肝炎甚至HIV。

Baystate Health的傳染病醫(yī)生莎拉·海斯勒（Sarah Haessler）在一項聲明中稱：“患者感染的風險很低，但是也不是沒有。”現在醫(yī)院已經給這293位患者發(fā)送了通知，將免費給他們進行乙型肝炎、丙型肝炎和HIV檢查，同時還開通了熱線電話來回答患者的問題。

近年來，美國因為內窺鏡的消毒問題引發(fā)的醫(yī)療事件不斷爆發(fā)。疾病預防與控制中心（Centers for Diseases Control and Prevention）稱，每年有5000萬美國人進行結腸鏡檢查，而由內窺鏡消毒不當引起的疾病遠高于其他任何醫(yī)療設備。

近3年，美國有16家醫(yī)院都發(fā)現十二指腸鏡的檢查會導致細菌和病毒傳播，但是都沒有因此發(fā)出警告。2015年，因為內窺鏡消毒不當造成哈特福特市281人可能感染耐藥性細菌，還造成了加州兩名患者的死亡。2013年，亞特蘭大一家門診手術中心也456名患者發(fā)信稱，由于內窺鏡的問題他們有可能感染了HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒。

除了醫(yī)院消毒等問題會造成細菌和病毒感染之外，一些公司的產品本身存在漏洞也造成患者的感染。

今年1月，奧林巴斯（Olympus）公司因生產的十二指腸鏡會傳播抗藥性超級細菌而召回TJF-Q180V十二指腸鏡，并對其進行再設計和改造。TJF-Q180V十二指腸鏡于2010年上市。美國參議院衛(wèi)生、教育、勞工及退休金委員會發(fā)布的一項調查報告顯示，奧林巴斯在2013年就已經知道了其生產的十二指腸鏡會散播細菌，但是“從未將這個信息提交FDA，也沒有警告使用者。”

“如果奧林巴斯早一點召回，無數患者也就可以避免感染抗藥性超級細菌了。”美國眾議院議員劉云平（Ted Lieu）說，“奧林匹斯的召回決定還需進行調整以確保其有效性，因為此前奧林巴斯的類似決定就曾失效。”劉云平還認為，另外兩家十二指腸鏡制造商賓得（Pentax）和富士能（Fuji）也應該召回其生產的十二指腸鏡。

醫(yī)院感染問題從來都不是小事，也很難降低到零，不管在美國還是在中國都是如此。但是在出現問題后，這些醫(yī)院和制造商的不作為很難讓人容忍。只希望我們的醫(yī)院能時刻將患者的安全放在第一位，發(fā)現問題后能及時糾正。