日前，《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》（下稱“《方案》”）規(guī)定，陜西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合整合后，將由衛(wèi)計部門統(tǒng)一管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理權再次變得撲朔迷離。

就在5月底人社部才首次宣布，全國已有11個省級單位明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后由人社部門統(tǒng)管。此舉一度被視作人社部和衛(wèi)計委管理權之爭塵埃落定的信號。

此前，兩部門曾于2013年圍繞醫(yī)保管理權展開激烈爭奪，未見分曉。如今，長達3年的公開爭奪眼見落槌，人社部期待的一聲脆響恐又延宕。

變化陡生

目前已有11個省級行政區(qū)全面實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的“二保合一”，山西、河北、湖北、內蒙古也已出臺整合總體規(guī)劃，上述省份均由人社部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而《方案》出臺后，陜西則成為首個將管理權交給衛(wèi)計委的省份。

“人社部的重拳又一次打在了棉花上。”有專家告訴21世紀經濟報道記者。支持人社部門統(tǒng)管醫(yī)保的專家對陜西的做法反應強烈。

“十幾個省份的管理權都交歸人社部門了，陜西又交給衛(wèi)計委。”長期關注醫(yī)保的中國人民大學勞動與社會保障學院教授鄭功成不愿就此多作評論。

而清華大學經濟管理學院副院長白重恩則更關心“二保合一”交歸衛(wèi)計委后，恐將造成與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的進一步割裂。

中歐國際工商學院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南教授表示，陜西方案縮小了省內兩部門在醫(yī)保管理權上的差距，強化了兩方的“對峙”，這很可能導致未來“三保合一”遙遙無期。

“意料之外，情理之中。”對陜西這種加強版“對峙”局面的出現(xiàn)，首都經濟貿易大學勞動經濟學院教授朱俊生做出上述評價。

一位參加了5月底人社部組織的“職工醫(yī)?；I資與待遇調整研討會”的專家告訴21世紀經濟報道記者，當時就有多個省份的人社部門負責人向部里反映，由于在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌權的爭奪中失利，省衛(wèi)計委將目光瞄準了整個醫(yī)保的管理權。

這位專家認為，在32個省級行政區(qū)中，率先出臺規(guī)劃的15地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雖都歸人社部門統(tǒng)合。但陜西作為第16家生此變動，很可能就是出于上述背景。

朱俊生表示，這可能會讓省級人社部門非常焦慮，衛(wèi)計委能不能拿走整個醫(yī)保管理權，關系到省級人社部門的存續(xù)。地方衛(wèi)計委的做法可能是游說省政府分管領導，一旦分管領導決定，人社部門就再無轉圜余地。

遲不落槌

年初，國務院公布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（下稱“《意見》”），制定了時間表、路線圖，要求今年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作出規(guī)劃部署，各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺具體實施方案。

《意見》對統(tǒng)合工作的指導可謂詳備，但唯獨不提管理權的歸屬問題。只強調“提高統(tǒng)籌層次，原則上實行地市級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌”。

曾多次參與國務院及部門相關研討的國家行政學院教授竹立家告訴21世紀經濟報道記者，“醫(yī)保占財政收支及GDP的比例很高，關涉重大，”這很可能是中央和國務院之所以至今未能定奪管理權歸屬的原因。

國家新農合專家指導組副組長王祿生告訴21世紀經濟報道記者，醫(yī)保占財政收支和GDP的比例可通過醫(yī)?；鹂偭颗c財政收支相除的方式計算。

財政部數(shù)據顯示，2015年全國一般公共預算收入152217億元，全國一般公共預算支出175768億元。而人社部數(shù)據顯示，2015年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入11193億元，支出9312億元。

新農合資金未算在內的情況下，僅城鎮(zhèn)基本醫(yī)保一項，就分別占到財政總收支的7.35%、5.30%。

“我不認為部門競爭是壞事。”國務院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學經濟與管理學部副主任、國家發(fā)展研究院經濟學長江特聘教授劉國恩認為，兩套管理系統(tǒng)并行探索，互相競爭，有利于提升醫(yī)保的管理能力。

此外，劉國恩認為，不同省份兩部門對醫(yī)保的管理能力也多有差別，因此要允許各地根據自身情況探索不同的管理模式。

竹立家則表示，這種競爭是“醫(yī)改進入深水區(qū)”的體現(xiàn)。而“進入深水區(qū)”就意味著很難對不同的探索做出“對”與“錯”的判斷，要允許各地做不同的試驗。

然而，中國醫(yī)保處于條塊分割、分疆而治的局面已久。

作為世界最大規(guī)模醫(yī)療保障體系的新農合，2002年由中央提出，2003年開啟試點，2007年全面推進，2008年人數(shù)超過8億，完成“全覆蓋”。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則在2007年開始試點，2011年底參保人數(shù)超過2.2億，人均籌資水平略高于新農合，由人社部門管轄。

分治帶來的是高昂的管理成本和城鄉(xiāng)居民的待遇差異，對“三保合一”的呼吁由來已久。

也正因此，相比上述專家對競爭所持的樂觀態(tài)度，蔡江南和白重恩有更多的擔憂。

蔡江南認為，醫(yī)保由誰來管應盡快做出決定，惟其如此，才能更快地解決“三保合一”問題。白重恩則強調，管理權歸屬遲不落定，意味著“三保”長期以來的割裂、重復以及給老百姓帶來的異地結算等問題很難真正解決。

朱俊生表示，陷入部門利益的爭奪意味著注意力無法投放到更重要的問題上。

花落誰家

陜西《方案》給誤以為“大局已定”的人兜頭一盆冷水，爭奪長達三年，但雙方的論點都無所出新。

公開報道顯示，這些理由甚至可以追溯到2008年的“大部制”改革。當時，原衛(wèi)生部就曾爭取接管醫(yī)?；鸬墓芾頇?，而衛(wèi)生部接管醫(yī)保基金也被稱為“一手托兩家”。

相比人社部門，主張“一手托兩家”的衛(wèi)生部門更容易陷入激辯中心。

挺衛(wèi)派認為，“一手托兩家”，可以使協(xié)調成本“內部化”，減少部門間的行政摩擦和管理成本，還能平衡醫(yī)保基金、醫(yī)療服務提供和醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管各要素之間的關系，實現(xiàn)各方利益最大化。

挺衛(wèi)派的另一條理由是，沒有醫(yī)保管理權作為手段，衛(wèi)生部門將難以推動公立醫(yī)院改革。

蔡江南認為，不“托兩家”就難做改革的論點難以成立。在他看來，醫(yī)保支付等相關改革對于公立醫(yī)院改革、監(jiān)管確實能起到作用，但作用的前提是治理結構、服務價格調整等公立醫(yī)院改革舉措的到位。

“上海做了這么多年的總額預付，還有新嘗試的按病種付費，最后證明都是效果有限。”蔡江南認為，以醫(yī)保支付制度改革為抓手之所以會失敗，就是因為公立醫(yī)院的機制未能得到調整，在這種情況下，改革不能本末倒置。

反對“一手托兩家”的挺社派專家強調，“管辦不分”的情況下，如果醫(yī)保管理權劃歸衛(wèi)生，公立醫(yī)院改革的壓力就更加小了。因為這相當于用“自己的錢”養(yǎng)“自己的兒子”，沒有改革動力。

朱俊生也更傾向于人社部統(tǒng)管，不過他坦言，不論是人社部還是衛(wèi)計委，都沒有擺脫“管辦不分”。衛(wèi)計委是對醫(yī)院管辦不分，而人社部是對經辦機構管辦不分。效率低下、治理結構“官家獨大”是兩者共同的問題。

“誰來管不是最重要的問題，相比之下，我更關心老百姓能否從中受益。”劉國恩說。