近日，不少媒體都在報(bào)道7月25日發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見重點(diǎn)工作部門分工方案》，其中涉及到“禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制處方外流的方向性指導(dǎo)意見再次得到明確”的相關(guān)要求引起廣泛關(guān)注，坊間換算后，最終得出“醫(yī)院或?qū)⒂?0%口服藥涌向OTC藥房！”這一結(jié)論。對(duì)此，筆者不禁莞爾一笑。

筆者查了原文，《方案》是這樣提出的：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品通用名開具處方，并主動(dòng)向患者提供處方，保證患者的購(gòu)藥選擇權(quán)。”看似很好，可又應(yīng)了那句“理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感”！筆者并不認(rèn)為，這會(huì)導(dǎo)致大量臨床處方藥在社會(huì)藥房的出現(xiàn)，這種判斷有點(diǎn)脫離市場(chǎng)，過于理想了。

筆者不反對(duì)“禁止限制處方外流如能真正落地確實(shí)能給少數(shù)獨(dú)家產(chǎn)品帶來院外市場(chǎng)利好”這一結(jié)論，但真的不多，至少大多數(shù)產(chǎn)品不會(huì)享受到這一利好，正應(yīng)了那句老話“誰種的地，結(jié)誰的果”，市場(chǎng)怎會(huì)讓你輕易不勞而獲？筆者得出以上結(jié)論，主要基于八點(diǎn)理由。

理由一：是“應(yīng)當(dāng)”而非“禁止”

全文涉及所謂禁止限制處方外流的內(nèi)容里，原文明明白白使用的是“應(yīng)當(dāng)”而非“禁止”一詞。“應(yīng)當(dāng)”和“禁止”是兩個(gè)截然不同的概念，“應(yīng)當(dāng)”是可以參考實(shí)際情況執(zhí)行，是亮黃燈，“禁止”是不充許存在任何理由的不執(zhí)行，是紅燈，帶來的執(zhí)行力是不一樣的，“應(yīng)當(dāng)”是為實(shí)際執(zhí)行預(yù)留了一定空間。

理由二：處方不靠通用名區(qū)分產(chǎn)品

臨床處方用藥，院內(nèi)早就實(shí)行醫(yī)生只能開具通用名的規(guī)定，不是什么新鮮事?？舍t(yī)生雖按規(guī)定不具商品名而具通用名，但同樣的產(chǎn)品，什么廠家生產(chǎn)的質(zhì)量被醫(yī)生所認(rèn)可信賴，是基于該產(chǎn)品給予醫(yī)生形成的個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人臨床反饋形成的，并在其他醫(yī)生分享信息的共推下形成的處方習(xí)慣，不會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)品都叫一個(gè)名字就不被識(shí)別區(qū)分使用。

醫(yī)院內(nèi)的處方藥，尤其是口服藥，雖同一通用名，但都在普遍的“同一品種兩個(gè)規(guī)格”，亦常說的“一品雙規(guī)”下從采購(gòu)之時(shí)就進(jìn)入了識(shí)別劃分，前面的通用名不被識(shí)別，但后面的規(guī)格、劑型會(huì)被重點(diǎn)區(qū)分識(shí)別，這就是為什么通用名一致，但醫(yī)生仍能準(zhǔn)確識(shí)別自己所信賴的產(chǎn)品，而不會(huì)處方成其他廠家同產(chǎn)品的主要原因。

因此，通用名在醫(yī)院內(nèi)從來起不到多大的區(qū)分效果，由此通用名是擺設(shè)。另外，如果同一通用名下的產(chǎn)品質(zhì)量都一致，那還搞一致性評(píng)價(jià)干什么呢？現(xiàn)實(shí)點(diǎn)。

理由三：患者唯醫(yī)囑購(gòu)買是真理

同一通用名在進(jìn)入社會(huì)藥房后，患者當(dāng)然會(huì)受低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)驅(qū)導(dǎo)購(gòu)買便宜的同一通用名藥物，但我們別忘了，用藥都需要在遵守醫(yī)囑下使用，你購(gòu)買的是醫(yī)生內(nèi)心中并未獲得認(rèn)可和信賴廠家生產(chǎn)的藥物，由此達(dá)不到治療方案的預(yù)期，怪誰？

為了保證治療效果，相信每個(gè)醫(yī)生都會(huì)主動(dòng)醫(yī)囑患者，購(gòu)買什么，不購(gòu)買什么，這無可厚非。不要先入為主地一味抹黑醫(yī)生處方行為，保證治療效果，是每個(gè)醫(yī)生的第一責(zé)任。當(dāng)個(gè)被患者認(rèn)可、尊重的好醫(yī)生是這一群體的集體需求，有沒有錢和這不是第一關(guān)系，亦不是直接關(guān)系。

如果你偏執(zhí)地認(rèn)為醫(yī)生第一都是看錢開藥的，也許說明你并不真正了解你的客戶，尊重你的職業(yè)，到此權(quán)當(dāng)一笑罷了。

理由四：紅利分享有限

臨床上能被醫(yī)生廣泛認(rèn)可和信賴的藥物，從來在市場(chǎng)上都是“惜品如金”，不輕易走“處方+OTC”這樣的雙通道。選擇走這樣道路的產(chǎn)品，往往是真正意義上的原研獨(dú)家，具有多年深植臨床處方市場(chǎng)的廠家，能拿出的至少是獨(dú)家的劑型。

但放眼望去，除了中成藥大多數(shù)能做到原研獨(dú)家外，仿制化藥是市場(chǎng)主流，我們有幾個(gè)完全獨(dú)家化藥？把所有先被臨床廣泛認(rèn)可和信賴的產(chǎn)品先梳理一道，再按完全獨(dú)家或獨(dú)家劑型梳理一道，我們?cè)倏?，還剩多少？在筆者看來，禁止限制處方外流，真正落地執(zhí)行起來，獲益占比更大的是中成藥，而非化藥。

理由五：院外無藥到哪買

輪番的各種砍價(jià)之殤，使發(fā)改委的市場(chǎng)實(shí)際采購(gòu)和零售價(jià)格調(diào)查像一把達(dá)摩克利斯之劍高懸在廠家頭上，迫使廠家對(duì)產(chǎn)品在市場(chǎng)上的流通戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰。臨床處方藥企面對(duì)陌生的OTC渠道，面對(duì)和見聞OTC完全不按醫(yī)院市場(chǎng)規(guī)則出牌的種種價(jià)格不可控，更讓廠家既想試水，又膽戰(zhàn)心驚。為何？

因?yàn)镺TC市場(chǎng)是一個(gè)自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，拼價(jià)格是其顯著特點(diǎn)。多少臨床上的知名產(chǎn)品進(jìn)入OTC渠道后往往會(huì)成為社會(huì)藥房以會(huì)員價(jià)、店慶、積分折扣等等名目降價(jià)，吸引患者，以此拉動(dòng)所謂高毛利產(chǎn)品銷售而屢試不爽的法寶。

調(diào)撥商業(yè)對(duì)社會(huì)藥房在實(shí)際供貨價(jià)上往往也采取“平進(jìn)平出”策略爭(zhēng)奪客戶，這些價(jià)格一旦被發(fā)改委采集到，就極有可能成為下一標(biāo)期，或當(dāng)下招標(biāo)時(shí)，作為全國(guó)最低價(jià)的坐標(biāo)采納使用。己經(jīng)被砍價(jià)砍得七七八八的藥企，誰敢輕易嘗試？

大多數(shù)廠家的臨床處方藥物在現(xiàn)實(shí)里仍獨(dú)留醫(yī)院，不供應(yīng)院外藥房，尤其是在94號(hào)令下，竄貨的可能性都被封殺了，院外無藥，患者拿著處方又能奈何？

理由六：店大挑客是現(xiàn)實(shí)

如果真的形成50%的原院內(nèi)處方藥擁入社會(huì)藥房，在考慮保障患者就近購(gòu)買、實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)最大化之下，藥企首選合作對(duì)象當(dāng)然是超大型OTC連鎖，但連鎖也是由一個(gè)個(gè)分店組成的，經(jīng)營(yíng)面積有限，不可能全部納入同一通用名產(chǎn)品，那就會(huì)區(qū)別采購(gòu)，提高進(jìn)店門檻是自然而然的事，一切遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，無可厚非。

商家都要追求利潤(rùn)最大化，很自然地會(huì)有近半從院內(nèi)跑到院外的同通用品產(chǎn)品進(jìn)不了OTC連鎖，這哪里談得上對(duì)產(chǎn)品利好，對(duì)連鎖才是大大的利好，而且很容易形成少數(shù)大型工商戰(zhàn)略一體的壟斷，極易演變成更多的市場(chǎng)不公平。

理由七：市場(chǎng)不搞均貧富

如果持醫(yī)生處方在同一通用名下即可在任一社會(huì)藥房購(gòu)買任一廠家的同通用名產(chǎn)品，那哪個(gè)廠家還會(huì)耗盡氣力針對(duì)自己的產(chǎn)品去臨床做學(xué)術(shù)推廣，而讓什么都不做的廠家和自己同享回報(bào)呢？這種行為是慈善，不是經(jīng)營(yíng)，完全把廠家追求市場(chǎng)利潤(rùn)的本質(zhì)看成了笑話。市場(chǎng)本身不存在做慈善的基因，市場(chǎng)只存在經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

當(dāng)廠家放棄人人可共享紅利、但唯有自己吃力不討好的臨床學(xué)術(shù)推廣時(shí)，那首先就不需要臨床代表。臨床代表沒了，就沒人向醫(yī)生直接推導(dǎo)藥物，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)生沒人推導(dǎo)藥物，自己是不會(huì)主動(dòng)去收集、學(xué)習(xí)藥物信息的，醫(yī)生接觸不到代表，甚至可能連獲悉、使用藥物的機(jī)會(huì)都沒有，到那時(shí)，外流的處方如何而來？

理由八：別忘了基層社區(qū)藥房

除了社會(huì)藥房，除了OTC渠道，還能確保醫(yī)院外流處方得以合理承接的，在等級(jí)城市，首當(dāng)其沖的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其在當(dāng)下及未來有著天然的優(yōu)勢(shì)！

分級(jí)診療被國(guó)家和地方大力推進(jìn)實(shí)施，相繼出臺(tái)的各種執(zhí)行細(xì)則越來越明晰可操作，“強(qiáng)基層”一直是其主要落腳點(diǎn)，現(xiàn)在各省又不約而同地把分級(jí)診療的切入和執(zhí)行著落于醫(yī)聯(lián)體的推動(dòng)。而以三甲醫(yī)院帶頭領(lǐng)導(dǎo)下的各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，自然是合理承接其處方外流的最佳場(chǎng)所。

無論是從安全角度考慮提供藥事服務(wù)的專業(yè)能力，還是提高患者依從性，確保藥物治療在院外取得預(yù)期成效上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，尤其是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，會(huì)自然成為主治醫(yī)生對(duì)比選擇下，引導(dǎo)患者院外購(gòu)藥的優(yōu)選場(chǎng)所，這既不違背國(guó)家政策，又不觸碰任何違規(guī)條令，醫(yī)生為何不選擇？醫(yī)院為何不選擇？

“患者唯醫(yī)是從”是普遍真理，是不得不也必須存在的真理，患者的“自由”選擇，脫離了醫(yī)生可以，脫離不了，再加上“醫(yī)院挾患者勢(shì)大”這一頑疾根深葉茂，就別想得太美。