8月18日訊，國辦[2015]7號文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院集中采購工作的指導(dǎo)意見》下發(fā)后，各省新一輪公立醫(yī)院藥品集中采購工作陸續(xù)啟動，并在國衛(wèi)計委[2015]70號文件《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》的督促下，全面付諸實施。

此輪明顯區(qū)別于2010年國辦56號文件的特點是提出的分類采購主導(dǎo)思路，即分類采購、分層管理、分步實施。這是對前輪各省基藥集中采購政策的改進(jìn)和完善，在總體的規(guī)則上，既繼承了較為成熟的“雙信封”評標(biāo)體系嚴(yán)謹(jǐn)和評審可量化的優(yōu)點，也改進(jìn)了省級市場下“單獨貨源供應(yīng)”和追求最低價中標(biāo)的極端方式，避免了市場斷貨或區(qū)域性壟斷的風(fēng)險，可以說是一種穩(wěn)步推進(jìn)藥品集中采購的健康醫(yī)改之路。但各地在貫徹和執(zhí)行中如何因地制宜地制訂地方政策，會引領(lǐng)市場走進(jìn)不同的發(fā)展軌道。部分省份在新一輪集中采購方案的本土化制訂和實施中，即出現(xiàn)了多元的變化現(xiàn)象，一些方法值得進(jìn)一步商榷。

上輪低價中標(biāo)限價

新一輪集中采購的重頭戲仍然是招標(biāo)采購，即那些臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的競爭性基藥和非專利藥品，按照7號文件意見，此類產(chǎn)品主要采取“雙信封”評標(biāo)采購方式。各省在實際實施中，在競價分組、質(zhì)量層次劃分、品種選擇等方面不盡相同，各顯地方特色，在中標(biāo)入圍數(shù)量的選擇上，也有不同把握，總體上與7號文件方向基本保持一致。但部分省份，如已經(jīng)完成招標(biāo)的福建及在招標(biāo)進(jìn)行中的廣西、云南、江西、山東等在制訂限價規(guī)則時，本著繼續(xù)降低藥品價格的使命，把前幾輪低價競爭的結(jié)果，甚至是惡意競爭的結(jié)果作為投標(biāo)限價，把市場的想象空間壓縮在上輪的陰影里。有的直接要求不允許超過正在執(zhí)行中的各省最低價，有的以最低數(shù)省價格均價為限，還要控制好同品種不同規(guī)格之間的差比價。個別省份的規(guī)則，筆者至今也沒能理解，譬如福建“雙信封”品種在報價時制訂以基準(zhǔn)品為基礎(chǔ)的差比價，不僅無法與國家制訂的差比價方法對照，很多品規(guī)在其系統(tǒng)給出的公式里甚至能計算出負(fù)數(shù)。

7號文件規(guī)定：“對競標(biāo)價格明顯偏低、可能存在質(zhì)量和供應(yīng)風(fēng)險的藥品，必須進(jìn)行綜合評估，避免惡性競爭。”降低藥價可以，但凡事不能因噎廢食，因為要降價，就不管企業(yè)產(chǎn)品的盈利了。降低藥價要在公平的環(huán)境下推進(jìn)，既然要通過“雙信封”評審，在商務(wù)標(biāo)評審中，同一個競價組按由低到高選擇中標(biāo)企業(yè)和候選中標(biāo)企業(yè)。本就是一種較為嚴(yán)格的招標(biāo)控價方式，再套上一層上輪低價中標(biāo)限價緊箍咒，甚至有的品種是惡意競爭導(dǎo)致的明顯不合理價格，又如何體現(xiàn)招標(biāo)的公正性？

低價藥再限價

分類采購的另一個顯著變化是對婦兒?？品菍＠⒊Ｓ玫蛢r藥等藥品“實行直接掛網(wǎng)，由醫(yī)院直接采購。”

發(fā)改委推動藥品價格改革，提出藥品價格交由市場決定，并專門出臺婦兒掛網(wǎng)及低價藥掛網(wǎng)政策，對婦兒用藥制訂了價格的優(yōu)惠政策，對低價藥制訂了化藥日均費(fèi)用不高于3元、中藥不高于5元即可掛網(wǎng)銷售的政策，具體交易價格與醫(yī)療機(jī)構(gòu)議定。這明顯是對低價藥品保護(hù)釋放的信號，也是調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)的重要措施。筆者一直認(rèn)為，低價藥、廉價藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥比例中占的比例上去了，整體的藥品費(fèi)用支出自然就下來了。

多數(shù)省份在低價藥政策出臺后，也進(jìn)行了省際掛網(wǎng)采購。但部分省份在實施集中采購方案時，對此類產(chǎn)品不但不予保護(hù)，還進(jìn)行嚴(yán)格的價格壓制。如福建省要求日均費(fèi)用限制在1元內(nèi)的藥品允許掛網(wǎng)，黑龍江要求不高于六省前輪中標(biāo)價；湖北要求不高于前輪基藥中標(biāo)價、不高于全國最低5省中標(biāo)價格均價；浙江要求以全國最低價為限，最多不得上浮30%，還要進(jìn)行以地市醫(yī)療聯(lián)合體的二次議價；安徽也在掛網(wǎng)的基礎(chǔ)上，以地市為單位大搞二次議價，降幅要求高達(dá)40%～60%不等。這種種限價政策，與藥品價格放開、交由市場決定的價格改革方向有相背之處。降價不能像小胡同里趕豬直來直去，既然是分類采購，每個類別自應(yīng)有不同的處理方式，一個限價政策把所有的菜都飩了，方法倒是簡單，未免有點兒戲。

談判藥品受保護(hù)

另外，分類采購對專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品等要求實行價格談判，對部分短缺藥品實行定點生產(chǎn)。國家層面對部分談判藥品試點并進(jìn)行了公示，多數(shù)省份也出臺了貫徹執(zhí)行文件，但具體如何操作，很多省份還在觀望或被動狀態(tài)。與一些競爭充分、市場價格較為透明的普藥、基藥多頭限制相比，反而在具體的采購方案中，將一些藥品作為特殊層次劃進(jìn)了地方保護(hù)的競價分組。

現(xiàn)在有聲音開始唱衰藥品集中采購，認(rèn)為藥品集中采購實施了多年，但因為各地制訂政策中那些變異的規(guī)則，很多該降的藥品價格未降下來，如所謂原研、首仿及各種穿插到具體規(guī)則里的有保護(hù)措施的特權(quán)、特價藥品。而那些已經(jīng)降得沒有利潤、創(chuàng)造不出價值的大宗基藥、普藥產(chǎn)品（也包括低價藥），卻反反復(fù)復(fù)被壓到大舞臺上斗來斗去，并作為降價的政績到處炫耀云云。藥品集中采購未能真正完成其使命，分類采購本來既是完善措施，也是淡化措施，但部分地方政府扯虎皮做大旗，拿著雞毛當(dāng)令箭，非要把權(quán)力發(fā)揮得淋漓盡致，以致于效果適得其反。

現(xiàn)在，醫(yī)保支付、票稅改革等措施開始在醫(yī)改舞臺上發(fā)揮越來越重要的作用，綜合治理、多措并舉或能切實促進(jìn)醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。