連續(xù)第三日，央視利用專(zhuān)題時(shí)間報(bào)道藥價(jià)和醫(yī)改——這一次，隆重推出的是三明。

12月26日晚，央視《焦點(diǎn)訪談》播出《“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”向醫(yī)療痼疾開(kāi)刀》，介紹了正在福建三明進(jìn)行中的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。

此前兩天，央視分別以專(zhuān)題新聞報(bào)道了《高回扣下的高藥價(jià)》、《向高價(jià)醫(yī)療耗材說(shuō)不》，第三波報(bào)道從輿論監(jiān)督轉(zhuǎn)向正面宣傳，三明模式所探索的“兩票制”，以及作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革探索”成績(jī)和地位被這一系列對(duì)比報(bào)道再次強(qiáng)調(diào)。

而在此輪“重火力”連續(xù)報(bào)道之下，三明模式向全國(guó)的全面推開(kāi)或許已經(jīng)近在眼前。

“‘騰籠換鳥(niǎo)’讓醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了大幅度變化。以三明市將樂(lè)縣醫(yī)院為例，改革前，藥品耗材收入占總收入的六成左右，醫(yī)務(wù)性收入只占四成。到2015年，這一比例則顛倒為四六開(kāi)。2016年1到11月份，醫(yī)務(wù)性收入進(jìn)一步上升到71.1%。伴隨著收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，三明市對(duì)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度也進(jìn)行了顛覆式的改革，推行全員目標(biāo)年薪制，舊有的逐利機(jī)制被徹底廢除。“——節(jié)目強(qiáng)調(diào)。

事實(shí)上，此前三明模式已經(jīng)多次在《新聞聯(lián)播》播出介紹，主管部門(mén)也多次發(fā)聲支持三明模式并將其推向全國(guó)。

2016年4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委就2015年深化醫(yī)改工作進(jìn)展和2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)舉行醫(yī)改專(zhuān)題新聞發(fā)布會(huì)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年表示，城市公立醫(yī)院改革從17個(gè)、到去年底100個(gè)試點(diǎn)——其中，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革，比如福建的三明市的經(jīng)驗(yàn)是可圈可點(diǎn)的，衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為要在全國(guó)推廣。

11月8日，中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳又轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，核心內(nèi)容就是推廣各地醫(yī)改試點(diǎn)中總結(jié)出來(lái)的“8個(gè)方面、24條經(jīng)驗(yàn)”，這些經(jīng)驗(yàn)來(lái)自福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建、青海等，其中“福建省三明市”被單列出來(lái)，并放在了最前面，三明模式之于醫(yī)改的重要地位，不言而喻。

這樣明確的信號(hào)釋放下，對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，流通環(huán)節(jié)被大幅擠掉水分勢(shì)必躲不過(guò)去，在目前中標(biāo)價(jià)已經(jīng)被擠壓的狀況下，進(jìn)一步的價(jià)格縮水也是一定，競(jìng)爭(zhēng)激烈缺乏核心產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力的藥企將成為最先被波及的群體，細(xì)分領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)將加劇，行業(yè)座次格局也將重新分配。

以下為央視網(wǎng)整理的26日《焦點(diǎn)訪談》內(nèi)容：

近三年來(lái)，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組有六次會(huì)議都曾聚焦醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。對(duì)于人民群眾格外關(guān)心的醫(yī)藥衛(wèi)生問(wèn)題專(zhuān)門(mén)出臺(tái)了五份文件。2015年年底，更是明確提出要推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，就是醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的新思路，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)改革成為關(guān)鍵。福建三明在早些時(shí)候就開(kāi)展了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基層改革探索實(shí)踐，三醫(yī)之間聯(lián)動(dòng)什么？如何聯(lián)動(dòng)？如何解決群眾關(guān)心的看病就醫(yī)中的突出問(wèn)題呢？

在福建省三明市將樂(lè)縣醫(yī)院，黃林新醫(yī)生正在做一臺(tái)骨科手術(shù)。三明進(jìn)行的醫(yī)改到底改變了些什么？先來(lái)看看圍繞這臺(tái)手術(shù)的三個(gè)價(jià)格變化，第一個(gè)是手術(shù)用的耗材——用于固定的髓內(nèi)釘。醫(yī)生：“過(guò)去耗材是平均17000元左右，現(xiàn)在大概是9500元到9700元。”

第二個(gè)數(shù)字，來(lái)看看醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)有沒(méi)有變化。醫(yī)生：“過(guò)去這項(xiàng)手術(shù)的費(fèi)用是一千四百多，現(xiàn)在是兩千零幾，提高了45%的手術(shù)費(fèi)用。”

第三個(gè)數(shù)字，當(dāng)然也是老百姓最關(guān)心的，那就是全部算下來(lái)，患者要從自己腰包里掏出來(lái)的錢(qián)是多了還是少了呢？醫(yī)生：“原來(lái)患者自付12000元，現(xiàn)在自付6000元。"

從這些數(shù)字上看，耗材的價(jià)格降了，醫(yī)生的勞動(dòng)比以前值錢(qián)了，患者的負(fù)擔(dān)減輕了。雖然不同的患者因?yàn)椴∏椴灰粯?，用的藥不一樣，?shù)據(jù)未必都一樣，但這樣的變化方向卻是改革前不可能出現(xiàn)的。曾經(jīng)，三明市也和全國(guó)大多數(shù)地方一樣躲不開(kāi)這三個(gè)字：看病貴。

為什么看病越來(lái)越貴？三明認(rèn)為，這其中最主要的矛盾就是藥價(jià)中的水分太高，利益鏈條太長(zhǎng)。

一般情況下，走醫(yī)院銷(xiāo)售途徑的藥品和耗材出廠后，會(huì)經(jīng)過(guò)全國(guó)總代——省代——區(qū)代——臨床代表，最后用于患者。除了各環(huán)節(jié)層層加價(jià)，在各地的招標(biāo)中，銷(xiāo)售方往往還要把藥價(jià)中的水分留足了，以騰出空間給醫(yī)生回扣。當(dāng)然，不是所有藥品都有回扣，更不是所有醫(yī)生都在賺回扣，但是，這種現(xiàn)象在全國(guó)卻有一定的普遍性。藥價(jià)高了，最終花錢(qián)買(mǎi)單的是誰(shuí)呢？一是醫(yī)?；穑倬褪腔颊叩淖再M(fèi)部分?？墒秦?fù)責(zé)招標(biāo)定價(jià)的不用買(mǎi)單，買(mǎi)單的這兩方卻都管不了藥價(jià)，而對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，藥價(jià)高并不會(huì)增加成本。相反，基于改革前的工資制度，賣(mài)的藥越貴、越多，越會(huì)增加醫(yī)院和醫(yī)生的收入。

在藥價(jià)的利益鏈條和不合理的體制機(jī)制綜合作用下，藥價(jià)越來(lái)越貴，患者和醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)也越來(lái)越重。三明市2010年實(shí)行職工醫(yī)保的全市統(tǒng)籌，當(dāng)年就收不抵支1.4億，第二年更是上升到2.08億，還欠了醫(yī)院1700多萬(wàn)。問(wèn)題倒逼改革，三明的思路就是，既然醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的問(wèn)題是相互作用的，就必須聯(lián)動(dòng)起來(lái)改革，而且要先拿政府管理體制開(kāi)刀。

拿藥品來(lái)舉例，藥品出廠價(jià)歸物價(jià)局管，進(jìn)入醫(yī)院前的藥品招標(biāo)歸衛(wèi)計(jì)委管，在藥品支付中涉及醫(yī)保的歸人社部管，藥品生產(chǎn)及質(zhì)量管理又屬于食品藥品監(jiān)管部門(mén)，等等。三醫(yī)加起來(lái)涉及的部門(mén)就更是眾多。

四年前，時(shí)任三明市副市長(zhǎng)的詹積富有了一個(gè)新職位，三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革小組組長(zhǎng)。三明醫(yī)改邁開(kāi)第一步，這個(gè)剛剛成立的新部門(mén)，卻有著和醫(yī)改相關(guān)的其它部門(mén)都望塵莫及的權(quán)力。

有了統(tǒng)一的指揮棒，就不怕形不成合力。那么，改革要向何處去呢？中央深改小組第十一次會(huì)議曾提出，要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。福建三明按照三回歸的目標(biāo)發(fā)力：讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、讓醫(yī)生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能。一方面，當(dāng)?shù)卣鞔_自身的辦醫(yī)責(zé)任，拿出真金白銀投入公立醫(yī)院建設(shè)和重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等；另一方面就是向虛高的藥價(jià)開(kāi)刀。

看病越來(lái)越貴，這里面的一個(gè)核心矛盾就是買(mǎi)單的點(diǎn)不了菜。按理說(shuō)，掏錢(qián)的人是最有動(dòng)力壓縮成本的，可他偏偏做不了主。而為你開(kāi)藥的人卻可能因?yàn)殚_(kāi)的藥貴、開(kāi)的量多而受益。這看病的費(fèi)用怎么能輕易降下來(lái)呢？

為此，2013年，三明市實(shí)行三保合一，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成新的醫(yī)管中心，并賦予它許多新的權(quán)力，包括藥品集中采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療行為監(jiān)管等。

有了采購(gòu)權(quán)以后，醫(yī)管中心會(huì)把市里所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)打包，并聯(lián)合其它一些城市，統(tǒng)一進(jìn)行聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)，以量壓價(jià)，低價(jià)中標(biāo)。藥品耗材從出廠到進(jìn)入醫(yī)院，中間只有一個(gè)物流環(huán)節(jié)，整個(gè)流程只能開(kāi)兩次發(fā)票，原有利益鏈條被切斷。同時(shí)，實(shí)行一個(gè)品種兩個(gè)規(guī)格，防止醫(yī)生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種。

在藥品流通新的鏈條中，醫(yī)院和供藥方之間不再有直接的資金往來(lái)，它們現(xiàn)在只需要“點(diǎn)菜”，也就是我需要哪些藥和耗材，把通用名報(bào)給醫(yī)管中心即可。這樣的改革到底能擠出多少藥價(jià)中的水分呢？根據(jù)三明提供的數(shù)字，目前，藥品價(jià)格總體下降30%。再加上三明市把藥品進(jìn)入醫(yī)院后的15%加成也全部取消，患者負(fù)擔(dān)有所減輕。

藥價(jià)雖然降了，但阻力也隨之而來(lái)。因?yàn)槿鞯牟少?gòu)體量小，還不到全國(guó)的千分之一，議價(jià)能力較差。一些藥企不愿為了三明放棄全國(guó)，甚至出現(xiàn)了部分優(yōu)質(zhì)藥品退出三明市場(chǎng)的情況。

為了打破孤島效應(yīng)，三明已與部分城市形成了采購(gòu)聯(lián)盟，爭(zhēng)取以量換價(jià)，但進(jìn)一步改革的空間會(huì)有多大，仍需博弈。

藥價(jià)降了，醫(yī)院和醫(yī)生的收入難免降低，這會(huì)不會(huì)影響到醫(yī)生的積極性呢？三明醫(yī)改考慮到這一點(diǎn)，醫(yī)藥和醫(yī)療改革聯(lián)動(dòng)進(jìn)行。

前面說(shuō)到，新的醫(yī)管中心被賦予很多新權(quán)力，除了采購(gòu)權(quán)，還有從物價(jià)局并過(guò)來(lái)的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的權(quán)力。從藥價(jià)中擠出了水分，實(shí)現(xiàn)了扭虧為盈，醫(yī)管中心就有錢(qián)來(lái)補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)。像是手術(shù)、診察護(hù)理，所有這些體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的，收費(fèi)都隨著醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余而陸續(xù)提高，他們稱(chēng)之為“騰籠換鳥(niǎo)”。

“騰籠換鳥(niǎo)”讓醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了大幅度變化。以三明市將樂(lè)縣醫(yī)院為例，改革前，藥品耗材收入占總收入的六成左右，醫(yī)務(wù)性收入只占四成。到2015年，這一比例則顛倒為四六開(kāi)。2016年1到11月份，醫(yī)務(wù)性收入進(jìn)一步上升到71.1%。伴隨著收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，三明市對(duì)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度也進(jìn)行了顛覆式的改革，推行全員目標(biāo)年薪制，舊有的逐利機(jī)制被徹底廢除。

破除逐利機(jī)制，要砍掉的只是不正當(dāng)?shù)睦?，?duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值反而要格外尊重。參照國(guó)際慣例，三明制訂的年薪標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)崗位平均工資的兩到三倍。以尤溪縣醫(yī)院為例，2015年，該院人均年薪11.6萬(wàn)，相當(dāng)于尤溪縣事業(yè)單位干部職工平均崗位工資的2.5倍。

記者了解到，并不是所有的醫(yī)生都能全額拿到目標(biāo)年薪，但總體上，醫(yī)生的陽(yáng)光收入平均比改革前翻了一番以上。而收入來(lái)源的變化也在直接影響醫(yī)生的診療行為。

從藥價(jià)中擠出來(lái)的水分，除了用來(lái)補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)管中心還用來(lái)擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍，提高報(bào)銷(xiāo)比例等。比如說(shuō)，雖然以前掛號(hào)費(fèi)大多只有幾塊錢(qián)，現(xiàn)在門(mén)診診察費(fèi)提高到18到48元不等，但醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高到18元。只掛普通號(hào)的話，并不會(huì)多花錢(qián)?；鹩薪Y(jié)余的話，還會(huì)對(duì)部分符合條件的患者進(jìn)行額外的補(bǔ)助，進(jìn)一步減輕患者的負(fù)擔(dān)。

福建三明打破原有的醫(yī)療管理和運(yùn)行格局，進(jìn)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革探索，比如改革醫(yī)保的支付制度，實(shí)行按病種付費(fèi)，醫(yī)生就不會(huì)輕易開(kāi)出大處方，同時(shí)要切斷藥品與醫(yī)院的利益鏈條，這樣都會(huì)大大減輕患者負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)院、醫(yī)生、藥品向該有的定位逐步回歸。目前三明醫(yī)改已經(jīng)開(kāi)始從市到村進(jìn)行“四級(jí)聯(lián)推”，并在福建省內(nèi)逐步推廣。醫(yī)藥衛(wèi)生改革涉及到的部門(mén)很多，涉及到的利益主體也多，如何“握指成拳，合力攻堅(jiān)”，需要不斷深入探索。