自2017年1月9日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》以來，4個(gè)月過去了。近期，包括醫(yī)改辦在內(nèi)的相關(guān)部門再加緊搜集一線信息，種種跡象表明，兩票制政策或有進(jìn)一步的調(diào)整、完善。

醫(yī)改辦就“兩票制”，約諾華、輝瑞等外企

來自商務(wù)部的消息，5月8日，中國(guó)外資協(xié)會(huì)與國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦就“兩票制”相關(guān)問題舉行了溝通會(huì)。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦督導(dǎo)處朱永峰處長(zhǎng)介紹了“兩票制”出臺(tái)的背景以及目的和意義，默克雪蘭諾、諾華和輝瑞等13家跨國(guó)公司藥企負(fù)責(zé)人參會(huì)發(fā)言并進(jìn)行互動(dòng)交流。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦監(jiān)察專員賴詩卿做總結(jié)講話。

交流會(huì)的具體內(nèi)容并未有詳細(xì)的報(bào)道，不過藥企對(duì)于“兩票制”執(zhí)行中的出現(xiàn)的問題，肯定是討論的內(nèi)容之一，想必醫(yī)改辦舉辦兩票制專題交流會(huì)的目的，也正是如此——收集政策執(zhí)行過程中預(yù)料之外的問題，為進(jìn)一步調(diào)整、完善做準(zhǔn)備。

無獨(dú)有偶，有消息人士透露，5月5日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政司召集藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表，開了“兩票制”座談會(huì)。該人士表示，這次座談會(huì)的主要目的就是收集當(dāng)前政策執(zhí)行過程中的問題。

第一票界定、是否增加第三票，或都將調(diào)整

國(guó)家版“兩票制”政策出臺(tái)的4個(gè)月以來，據(jù)統(tǒng)計(jì)，已經(jīng)有18個(gè)省出臺(tái)了具體推進(jìn)的時(shí)間表。但是，每個(gè)省份的具體細(xì)節(jié)并不一致，比如對(duì)于第一票的界定：

浙江版將上市許可人視為生產(chǎn)企業(yè)，重慶將國(guó)內(nèi)總代視為第一票，流傳出來的廣西文件，也是將國(guó)內(nèi)總代理視為第一票。另如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以增加一票：海南的答案是不能、而青海就允許。諸如此類的差異，要不要進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)一？或許就是下一步調(diào)整的方向。

此外就是更加細(xì)節(jié)的問題，比如流通企業(yè)在“兩票制”下的生存艱難；藥企承擔(dān)了二級(jí)渠道的開發(fā)維護(hù)，增加了成本；醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要核對(duì)巨量票面信息、帶來的難度、人力成本等等問題，也將成為調(diào)整的參考。

執(zhí)行細(xì)節(jié)或有調(diào)整

一些已經(jīng)執(zhí)行兩票制的區(qū)域反饋細(xì)節(jié)可能還需要調(diào)整和細(xì)化：

比如醫(yī)院如何騰出的人手來核對(duì)大量的票據(jù)，如何確認(rèn)到底是第幾票。

比如偏遠(yuǎn)地方的配送問題，可能因?yàn)橐恍┦》菹拗屏伺渌蜕痰臄?shù)量，導(dǎo)致藥品無法準(zhǔn)時(shí)送達(dá)。

即便就是大的物流配商，以往也需要靠二級(jí)配送商網(wǎng)絡(luò)一塊才能實(shí)現(xiàn)全覆蓋，兩票制后，二級(jí)配送商沒有資格的話，大企業(yè)也難以保證全部配送到位。

而一些小用量、短缺藥品等，在兩票制、無利可圖的情況下，又該如何及時(shí)送達(dá)末端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

是否會(huì)打擊CSO？

近期的太原、繼而是山西的兩票制文件，讓業(yè)界沸沸揚(yáng)揚(yáng)。其文件引起藥界關(guān)注的原文是：

藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)或可視為生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)單位，不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)在我市推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費(fèi)用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。

該政策發(fā)布后，被一些人解讀為CSO（合同銷售組織）徹底行不通了，要被“封殺”了，并由此引起業(yè)界的廣泛關(guān)注。但CSO作為一種銷售模式而存在，并沒有違反法規(guī)規(guī)定。只是那些掛著CSO名義進(jìn)行變相洗錢的組織，才是打擊的對(duì)象。沒前還沒有任何官方文件直言要打擊真的CSO。

那么，規(guī)范的CSO該如何做，政策的調(diào)整完善是否會(huì)涉及CSO？

國(guó)務(wù)院：出現(xiàn)問題，要及時(shí)調(diào)整

事實(shí)上，“兩票制”政策進(jìn)行調(diào)整的可能性很大。在醫(yī)改辦1月9日發(fā)布的政策中，開篇就提到“各地可結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則，執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新情況和新問題，請(qǐng)及時(shí)向國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦報(bào)告。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)試行情況，進(jìn)一步完善相關(guān)政策。”

也就是說，國(guó)家已經(jīng)為政策的進(jìn)一步調(diào)整和完善，預(yù)留了空間。綜合幾天來，醫(yī)改辦和外企的交流，以及傳言中藥政司“兩票制”的座談會(huì)判斷推測(cè)，政策調(diào)整的窗口，估計(jì)會(huì)馬上打開。

據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，政策的調(diào)整或者是出臺(tái)一個(gè)補(bǔ)充說明文件、或者是針對(duì)某個(gè)問題作出回復(fù)函。具體將會(huì)怎么調(diào)整，賽柏藍(lán)將保持關(guān)注。

吉林、遼寧、黑龍江、上海、安徽、陜西、湖南、海南、重慶、四川、青海、寧夏、廣東等十多個(gè)省份相繼出臺(tái)兩票制落地政策，出現(xiàn)違規(guī)過票商業(yè)斷崖式關(guān)門潮，代理商過票渠道被封死。同時(shí)，醫(yī)生執(zhí)業(yè)放開、第三方醫(yī)藥物流高調(diào)涉足流通配送、醫(yī)保支付改革快速推進(jìn)等政策對(duì)企業(yè)傳統(tǒng)模式帶來重大影響。未來，兩票制政策可能會(huì)如何調(diào)整？