“針對創(chuàng)新藥準(zhǔn)入，人社部曾經(jīng)提出醫(yī)保用藥目錄動態(tài)調(diào)整的方案，大家都很關(guān)心，我估計明年這一政策有望出臺。據(jù)我了解，未來動態(tài)調(diào)整政策最大的變化就是申請制，新產(chǎn)品可以主動申請，主動談判，這是一個巨大的進(jìn)步。”中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會（RDPAC）執(zhí)行總裁康韋在近日舉辦的中國醫(yī)藥健康高峰論壇上表示。

在本次論壇上，新成立的醫(yī)保局成為大家關(guān)心的話題，國家醫(yī)保局掛牌成立之后，藥械、醫(yī)療服務(wù)定價、招標(biāo)、支付由一個部門負(fù)責(zé)。醫(yī)保局職能的集中，似乎為創(chuàng)新藥準(zhǔn)入提供了更強大的買單者。

關(guān)于目錄動態(tài)調(diào)整政策推出的時間表，中國醫(yī)保研究會研究中心主任郝春彭介紹：“其實人社部原定也要出臺一個醫(yī)療保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，但考慮到機構(gòu)改革，以及其他一些原因，這個制度一直沒有出來，接下來醫(yī)保局的重要工作之一就是出臺動態(tài)調(diào)整機制。”

目錄動態(tài)調(diào)整側(cè)重創(chuàng)新藥

國家衛(wèi)健委體制改革司司長梁萬年表示：“我們看到，機構(gòu)改革成立了國家醫(yī)保局，把藥、價、保合并，成立一個獨立的機構(gòu)進(jìn)行三醫(yī)聯(lián)動，是中央在戰(zhàn)略層面進(jìn)行的重大決策。”

對于醫(yī)保局即將推出的動態(tài)調(diào)整機制，業(yè)界主要關(guān)心的問題在于，什么樣的藥物可以通過動態(tài)調(diào)整機制實現(xiàn)準(zhǔn)入。

國家人社部社保中心醫(yī)保處副處長張峰建議：“在一定時期內(nèi)，藥品目錄會走向動態(tài)調(diào)整，在市場準(zhǔn)入方面，我認(rèn)為主要是對于藥品生產(chǎn)企業(yè)可能有一定的促進(jìn)作用，特別是這些年來藥品審評審批進(jìn)度加快，但醫(yī)保是社會醫(yī)療保險，它要考慮社會效益。而且對藥品準(zhǔn)入，我認(rèn)為更多地考慮安全有效，而且相對成熟的產(chǎn)品。前一段時間，有人提出丙肝藥會不會很快進(jìn)入醫(yī)保目錄，我認(rèn)為這一領(lǐng)域可能更多地先從地方談判、摸索開始，短時間內(nèi)不一定能直接進(jìn)入國家醫(yī)保。”

中國社會保障研究院醫(yī)療保險研究室主任王宗凡坦言：“多年來，我們的基本醫(yī)保保障范圍的確在擴大，這個過程其實大家都很了解，我們有幾次目錄調(diào)整，基本方法還是專家遴選的方式，我認(rèn)為基本可以概括為非行政的、通過組織專家來確定的方法。這個方案，大家都認(rèn)為存在很大的問題，比如這個方法是不是科學(xué)、有沒有科學(xué)的證據(jù)、調(diào)整的周期等，大家都有很多意見。”

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院劉國恩教授建議：“醫(yī)保局成立以后，需要解決一個問題，要和參保人簽訂一個合約，醫(yī)保還得跟老百姓算一本賬，我們談哪些藥可以進(jìn)入醫(yī)保報銷的范圍，跟老百姓要談一個合約，雖然看起來老百姓沒有進(jìn)入談判主角里面來，醫(yī)保局說多少就是多少，但其實從長遠(yuǎn)來看是影響到這項制度的，這項安排能不能惠及全民的關(guān)鍵，還是取決于哪些藥在目錄里，哪些藥可以報銷，能報多少，這是全民能從醫(yī)改和改革里得到實惠的非常重要的方面。”

IQVIA真實世界洞察負(fù)責(zé)人謝洋指出：“尤其是談到什么藥應(yīng)該進(jìn)的時候，經(jīng)常需要面臨一種抉擇，畢竟總體資源有限，而對于腫瘤來說，情況就比較復(fù)雜。對腫瘤病人來講，尤其是晚期腫瘤病人，大家都認(rèn)可最后的階段面臨著生死抉擇時，作為支付方無論是個人還是政府，支付的意愿會比慢性病更高一些，所以慢病控制依然是我們需要面對的挑戰(zhàn)。”

談判降價不是唯一方案

近日有多家媒體報道，被稱為乳腺癌“救命藥”的赫賽汀自去年納入醫(yī)保之后，在全國多地出現(xiàn)缺貨狀態(tài)。

2017年，經(jīng)過價格集中談判，赫賽汀進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄后的支付標(biāo)準(zhǔn)降至每單位7600元，降幅約為70%。赫賽汀是第一批通過以量換價壓低價格并進(jìn)入醫(yī)保目錄的36種高價進(jìn)口藥之一，因此它的異動具有指標(biāo)意義。

業(yè)內(nèi)人士也一直有一個疑問：降價是不是促進(jìn)創(chuàng)新藥準(zhǔn)入最好的方式，大幅度的降價會否影響創(chuàng)新藥的使用。

“從組織國家談判看，也有一個相關(guān)專家投票遴選的過程，一個創(chuàng)新藥出來后臨床應(yīng)用沒有達(dá)到一定規(guī)模，專家不一定會把你選出來。我們有這方面的考慮，起碼有一定的規(guī)模、有一定的臨床評價出來，或者經(jīng)濟學(xué)評價出來以后，才能納入。”王宗凡坦言，“談判的方法實際上也在不斷地優(yōu)化，醫(yī)療保險推出的時間不很長，怎樣來界定基本醫(yī)保的范圍，哪些藥該準(zhǔn)入醫(yī)保報銷，對這個問題的認(rèn)識也在不斷推進(jìn)。早期專家遴選、專家打分的方法也在改進(jìn)，包括專家選擇的改進(jìn)，去年有比較大的變化，就是探索藥品談判，開始用技術(shù)評估的方法，用正確的臨床證據(jù)，來作為準(zhǔn)入的非常重要的工具。”

針對業(yè)內(nèi)的猜測，郝春彭指出：“我一直在強調(diào)，上次的談判和后面的動態(tài)調(diào)整機制之間并不是一件事情，上次的談判其實是2017年藥品目錄調(diào)整的一部分，后面的動態(tài)調(diào)整機制里自然也會涉及談判，與上一次談判之間，談判邏輯、談判程序等，不一定完全一樣，所以不要把兩者強行關(guān)聯(lián)到一起。”

創(chuàng)新藥準(zhǔn)入實現(xiàn)價值支付

顯而易見，當(dāng)前創(chuàng)新藥的價值評估依然沒有實現(xiàn)，因此負(fù)責(zé)支付的醫(yī)保部門只能依靠降價來降低基金的風(fēng)險。不少與會專家建議，應(yīng)盡快開展以價值為中心的支付改革。

國家衛(wèi)健委上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林強調(diào)：“美國2015年也提出medical care按價值來購買，可是還沒有做到。國內(nèi)唯一看到的例子就是浙江的肝移植按價值來支付，比如肝移植多少錢，出院沒有死亡的支付70%，存活一年再補20%，存活三年再補30%。這樣的機制出來后，不單單考慮治療的結(jié)果，也要考慮健康的結(jié)果，考慮治療以后活下去并且活得質(zhì)量高，把有限的錢花在刀刃上。”

按照創(chuàng)新藥的價值付費，一直是國際上最新的概念，也符合當(dāng)前行業(yè)發(fā)展趨勢，郝春彭表示：“醫(yī)保部門一直對具有重大創(chuàng)新價值的企業(yè)，包括給予企業(yè)合規(guī)合理的利益，抱有正確的態(tài)度，所以我們也相信，未來會更多地、比較好地推動具有更大經(jīng)濟效益的藥品進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄，為更多的參保人提供服務(wù)。”

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保險制度研究室主任顧雪非指出：“醫(yī)保目錄是一個正向的清單，藥企自然想方設(shè)法進(jìn)這個目錄，進(jìn)不進(jìn)目錄對藥品使用的影響是決定性的。在我國，我認(rèn)為不能撇開醫(yī)生的價值，因為我們談得再有價值，醫(yī)生的價值是扭曲的，最后的結(jié)果是，我們系統(tǒng)的產(chǎn)出也是扭曲的，支付其實也涵蓋了醫(yī)生、藥品、耗材、診療項目的價值。”

王宗凡介紹：“國家醫(yī)保局怎么改革準(zhǔn)入機制，我沒有辦法去猜測，我只是認(rèn)為將來可能會運用證據(jù)，通過一個相對公開透明的程序，通過協(xié)商談判的方式來實施。將來也許會建立一個平臺，利用各方面證據(jù)、外部專家，使基本醫(yī)療的界定或者擴容的方法、程序更合理、科學(xué)。”