大家可能都有過這樣的經(jīng)歷：上醫(yī)院看病，有時候會給配一大堆的藥，花的錢不少?？蛇@些藥都是必須得吃的嗎？不見得。這些藥里，有的是對癥治病的主要用藥，治病就靠它，有的則屬于輔助用藥，單用它治不好病，用了，可能會有助于康復，也可能根本沒什么用。輔助用藥的亂用甚至是濫用，加重了患者負擔，也增加了醫(yī)保開支。怎么管理好輔助用藥呢？

周勤是安徽省衛(wèi)生健康委臨床路徑管理指導中心的主任，像輔助用藥占到總藥品比例一半以上的過度用藥的案例，在他日常檢查工作中發(fā)現(xiàn)過很多。

周勤告訴記者：“這個病人是脛骨骨折，你看，用了瓜蔞皮注射液5080（元），復方三維B，就是講的那個高價維生素1140（元），總共用了9700多元錢的藥，其中8200元錢是這些藥。真正治療的藥其實只花了1000元錢。”

看一次病，開一堆藥，很多病人都遇到過這樣的問題。專家表示，很多藥品對于疾病的治療，并沒有起到關(guān)鍵的治療作用。

所謂輔助用藥，顧名思義，就是在治療中僅僅起到輔助作用，而不是主要治療作用的藥物。濫用輔助用藥，造成的危害也是多方面的。

北京大學藥學院教授史錄文說：“不合理用藥現(xiàn)象過分嚴重，對老百姓來說是一個巨大的傷害，對國家來說也是醫(yī)藥衛(wèi)生資源的嚴重浪費。國家拿了錢，公眾拿了錢和單位拿了錢，都無效醫(yī)療，無效醫(yī)療還致使經(jīng)濟上醫(yī)藥費用的損失。”

據(jù)不完全統(tǒng)計，輔助用藥每年要消耗成百上千億的醫(yī)保資金。

輔助用藥難管，濫開大處方屢見不鮮，面對這些問題，曾幾何時，醫(yī)療機構(gòu)管理的動力卻不強。

安徽宣城市中心醫(yī)院副院長陳擁軍說：“以前我們也沒太管這個事，因為以前藥還有一點利潤，因為這個藥進來，國家允許加價15%的，所以我們這個藥就管理得很少，有15%的加價，等于是醫(yī)院的利潤。”

這位醫(yī)院負責人所說的藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)，曾經(jīng)是公立醫(yī)院的頑疾。隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革攻堅克難，2017年，我國所有公立醫(yī)院已經(jīng)全面取消藥品加成。安徽是國家深化醫(yī)改綜合試點省之一，更是在2015年就已經(jīng)在全省范圍內(nèi)取消了公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品加成。

取消了藥品加成，醫(yī)院里的藥品并不會給醫(yī)院帶來盈利，所以，對醫(yī)院來說，管理的動力就更強了。醫(yī)院雖然愿意管了，但管理起來，也不是那么容易的。

安徽宣城市中心醫(yī)院心內(nèi)科主任曲虹告訴記者，病人的思想也有待轉(zhuǎn)變，比如，經(jīng)常有人因為醫(yī)生不給病人打吊瓶而來吵鬧。

患者李梅說：“平常有個小病感冒啥的，家里人都說趕緊去吊點水來得快，快點好。再一個，我多開點藥我可以報銷。”

病人在藥品使用上有誤區(qū)，一些醫(yī)生更是有恃無恐。周勤舉例說：“我們發(fā)現(xiàn)某個醫(yī)院這種藥用量特別大，大到什么程度呢？2014年用了400萬（元），2015年用了815萬（元），比2014年翻了1倍。這800萬（元）的藥，其中有三個醫(yī)生開了320萬元的藥，占里面40%。有個醫(yī)生一年用到14000支，金額達到130萬（元），平均一個月用10萬多（元），這個簡直是嚇人的事。八個腫瘤科，最少也有六七十個醫(yī)生，我們統(tǒng)計的時候就發(fā)現(xiàn)了，這三個醫(yī)生所有病人幾乎全用這個藥。”

輔助用藥的使用亟待管理，但是，怎么管，一直是一個難題。我國的一些省份也一直在進行積極的探索和嘗試。2015年12月29日，安徽省衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于成立安徽省縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理指導中心的通知》和相關(guān)實施方案，方案中強調(diào)要在臨床路徑的管理中“加強輔助用藥管理”，規(guī)定21種輔助藥物不能納入臨床路徑表單。

周勤說，這21種輔助用藥不進入臨床表單，并不表示這藥不能用，只要合理用，臨床路徑也可以用，但要說明原因。

當時，目錄一出，就引起了軒然大波。

周勤說：“這21種輔助用藥一公布就受到社會的關(guān)注：安徽發(fā)布臨床路徑方案，21種輔助用藥宣布死刑；21種藥財路被斷了……這都是網(wǎng)上的各種輿論。”

不僅僅是媒體關(guān)注，甚至還有一些機構(gòu)提出了行政復議申請。

當時的安徽省衛(wèi)計委，頂著壓力也要把輔助用藥的管理繼續(xù)推動下去。周勤說：“花了一個星期找文件，找證據(jù)，我們的這種做法完全符合醫(yī)改的精神，國務院辦公廳的醫(yī)改文件，國家衛(wèi)計委的醫(yī)改文件精神。我證據(jù)拿出來，我就不該撤銷這文件。這文件就沒有撤掉，后來這是藥企撤銷了。”

輔助用藥的管理有政策依據(jù)，藥企也撤了訴，管理就順理成章了。但是目錄的發(fā)布僅僅是一個開始。

周勤說：“文件發(fā)下去了，他做不做？我組織了專家，組織了安徽省我們臨床藥師，培訓了一批臨床藥師，我們下去每季度督查一次。”

這天，周勤和同事們來到宣城市中心醫(yī)院病案室、藥劑科、醫(yī)務科以及財務科實時調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)，并隨機抽取120份病歷及其費用清單進行現(xiàn)場檢查，在這些病歷中，督查組成員發(fā)現(xiàn)了一些問題，并叫來相關(guān)的醫(yī)務人員了解情況。

在督查中發(fā)現(xiàn)問題，反饋并解決問題，這樣的方式已經(jīng)持續(xù)了三年。

督查和一些工作做得實，一些醫(yī)院開始感受到壓力，主動采取措施來控制輔助用藥的使用。

在省級督查的壓力之下，各地市也開始進一步加強管理，將管理工作做得更細更實。

安徽宣城市衛(wèi)生健康委副主任佘敦宇說：“我們建立了一整套的輔助用藥管理，從目錄的遴選，到臨床分級的使用原則，到處方的第三方點評和病例的第三方點評，以及下來的定期的督查考核，以及對發(fā)現(xiàn)問題的一些跟蹤處理，都形成了一整套的輔助用藥管理的整個鏈條。”

對輔助用藥的管理動了真格，這就切切實實地減少了輔助用藥的使用。

安徽合肥市民李梅說：“醫(yī)生講了，是藥三分毒，你還是注意平時的飲食，注意鍛煉，還有合理用藥來控制你的病情。”

佘敦宇說：“每次患者住院平均花費的藥費的數(shù)值，（宣城市）從2015年的1550元，降低到了2018年的1050元，就是說每個患者每次住院要平均少花500元的藥費。”

患者少花了三分之一的錢，醫(yī)保節(jié)約了資金，這是安徽輔助用藥管理帶來的紅利。

2018年12月12日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于做好輔助用藥臨床應用管理有關(guān)工作的通知》，強調(diào)要“加強輔助用藥臨床應用管理，努力實現(xiàn)安全有效經(jīng)濟的合理用藥目標”，并提出要“制訂全國輔助用藥目錄以及省級和各醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥目錄”。

國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝說：“我們的目標永遠都是要合理用藥，把這個費用當中不合理的成分擠掉，擠掉了這一部分的費用，節(jié)省下來的費用，我們說改革要騰籠換鳥，這種費用騰出來的空間，用于調(diào)整醫(yī)療服務價格，用于薪酬制度的改革，來調(diào)動醫(yī)務人員積極性，同時又降低老百姓的用藥負擔，國家醫(yī)保的經(jīng)費也保證它能夠真正用在刀刃上。”

多年來，輔助用藥已經(jīng)成為過度用藥和利益輸送的重災區(qū)。管不好輔助用藥，合理用藥就無從談起。自從2018年12月12日國家衛(wèi)健委發(fā)布通知，明確要盡快建立全國輔助用藥目錄以來，各地已經(jīng)將匯總的目錄上報，目前專家正在進行論證。一份全國性的輔助用藥目錄呼之欲出。有了這份目錄的規(guī)范，醫(yī)生在使用輔助用藥時將會更加審慎。擠干臨床用藥的水分，讓每一張?zhí)幏蕉几雍侠恚粌H關(guān)系到患者健康，關(guān)系到降低患者和醫(yī)保費用的負擔，也將為下一步的醫(yī)療體制改革留出結(jié)構(gòu)性空間。