全國首個(gè)在全省范圍內(nèi)推進(jìn)住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的省份出現(xiàn)了！

7月18日，浙江省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》（以下簡稱《意見》），計(jì)劃全面推行總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革：對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)。

金華模式成功放大

浙江此次改革最大的亮點(diǎn)，是對住院醫(yī)療服務(wù)實(shí)施 DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，指醫(yī)保部門按照疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等因素，把疾病分為若干組，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定每組的點(diǎn)數(shù)，醫(yī)院每治療一個(gè)病人得到相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，醫(yī)保基金年度預(yù)算支出總額除以本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的總點(diǎn)數(shù)，計(jì)算出每點(diǎn)的價(jià)值，再算出每個(gè)醫(yī)院實(shí)得的費(fèi)用。

在分析人士看來，浙江成為首個(gè)吃螃蟹的省份也不意外，畢竟該省的金華市在2016年就啟動了DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)。

無疑，浙江此次采用DRGs，也是期望能提升縣域醫(yī)共體和醫(yī)生產(chǎn)生控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動力。浙江省衛(wèi)生健康委巡視員馬偉杭指出，DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革目的是鼓勵醫(yī)院多看病，多使用性價(jià)比高的藥物和材料，減少不必要的檢查，節(jié)約醫(yī)療成本，增加醫(yī)院收入，提高醫(yī)生薪酬水平，激勵醫(yī)生成為人民群眾健康和醫(yī)保基金的“雙守門人”。

其實(shí)，按照早前下發(fā)的《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個(gè)城市DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，并要求各試點(diǎn)城市確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動實(shí)際付費(fèi)。

當(dāng)然，DRGs付費(fèi)試點(diǎn)勢在必行的根源還在與衛(wèi)生總費(fèi)用的迅速攀升。資料顯示，2009年衛(wèi)生總費(fèi)用為17541.9億元，2017年達(dá)到52598.3億元。換言之，不到十年時(shí)間衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)翻了兩番，醫(yī)保基金的壓力可想而知。

“DRGs付費(fèi)不僅可以改善現(xiàn)行收費(fèi)制度的過度醫(yī)療弊端，且有助于醫(yī)保基金的預(yù)算管理。”有業(yè)內(nèi)專家指出，當(dāng)前醫(yī)院長期推行按項(xiàng)目收費(fèi)制度，醫(yī)院為病人提供的醫(yī)療服務(wù)越多，其獲得補(bǔ)償越多，容易引發(fā)過度用藥、過度使用耗材、過度服務(wù)。“按病種付費(fèi)可以起到一個(gè)疾病在醫(yī)保支付的總量控制，而DRGs付費(fèi)目的在于醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理。”

臨床價(jià)值成核心競爭力

浙江此次推行的DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，由省級制定DRGs標(biāo)準(zhǔn)，由地市計(jì)算DRGs點(diǎn)數(shù)，由統(tǒng)籌區(qū)確定DRGs點(diǎn)值。按照計(jì)劃，在今年9月底前，浙江省醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康委制定出臺DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)和點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)辦法，各設(shè)區(qū)市制定出臺醫(yī)共體支付方式改革實(shí)施細(xì)則。

“單純的DRGs不一定能夠控制總體費(fèi)用，需要固定值法或點(diǎn)數(shù)法結(jié)合，才能形成預(yù)算約束下的DRGs方式。”有研究學(xué)者對浙江此次穩(wěn)健的做法表示贊同。他還提醒，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、疾病譜系、醫(yī)療水平、藥品耗材結(jié)構(gòu)的不同，決定了DRGs的分組設(shè)置不能脫離各地的實(shí)際情況。“各地試點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意地區(qū)之間的差異性，特別是不同地區(qū)診療規(guī)范、治療方法的差異，以及中醫(yī)學(xué)的問題等。”

DRGs的應(yīng)用落地還需要真實(shí)的醫(yī)保數(shù)據(jù)和病案數(shù)據(jù)做支撐。這一條件隨著近年醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，得到了極大的改善。今年4月國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》就給出了三級公立醫(yī)院上傳病案首頁數(shù)據(jù)的時(shí)間表。不僅重申了三級公立醫(yī)院要按照相關(guān)文件要求，規(guī)范填寫住院病案首頁，客觀反映住院期間診療信息，也提出要加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理?？梢灶A(yù)見，未來醫(yī)院電子病歷的使用將日益規(guī)范，后期電子病歷應(yīng)用功能的完善，病案填寫不止步于住院病案首頁，患者在醫(yī)院的治療情況甚至治療前和治療后的信息都可能打通。

當(dāng)然，DRGs的落地也需要提升醫(yī)保系統(tǒng)和經(jīng)辦人員的支撐能力，強(qiáng)化其病例和病案審核能力等。

從早前DRGs點(diǎn)數(shù)法在金華的執(zhí)行情況看，效果是明顯的。專家調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)均次住院費(fèi)用下降明顯，2018年7月-12月，金華市區(qū)49家醫(yī)院均次住院費(fèi)用由9147元下降到8830元；醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)控費(fèi)能力大幅提升，2018年7月-12月，病組費(fèi)用下降或持平的為482個(gè)，總費(fèi)用占比為87.2%。2017醫(yī)保年度市區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際支出增長率為6.53%，與改革前三年平均14%的增長率相比有了大幅下降，醫(yī)?；鹬Ц赌芰_(dá)18.7個(gè)月，處于安全運(yùn)行區(qū)間。

對于制藥企業(yè)而言，DRGs點(diǎn)數(shù)法落地意味著又一次沖擊的來臨。實(shí)施后，出于成本考慮，醫(yī)生將更青睞性價(jià)比高的藥物，對以生產(chǎn)經(jīng)營輔助用藥為主的企業(yè)將是一個(gè)很大的打擊。結(jié)合本月初印發(fā)的《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》，被列入清單的20種藥品，米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫顯示，相關(guān)品種2018年在中國公立醫(yī)院的銷售額合計(jì)高達(dá)652.8億元，獲得批文的企業(yè)共計(jì)超200家。

不難想見，DRGs的落地將加速相關(guān)藥物從醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤離的速度，同時(shí)也將加快原研藥被療效相似的仿制藥代替的速度。

正如光大證券研報(bào)指出，隨著后續(xù)DRG、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等政策的落地，臨床價(jià)值成為更加核心的競爭要素，只有真正具有效價(jià)比的藥品才能快速放量。未來，企業(yè)只有不斷推陳出新，持續(xù)加大研發(fā)投入，不斷研發(fā)出真正具臨床價(jià)值的新品才能生存。