今年上半年我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)9087億元規(guī)模分為三個(gè)終端，即公立醫(yī)院終端、零售藥店終端和公立基層醫(yī)療終端（未包含民營(yíng)醫(yī)院、私人診所、村衛(wèi)生室市場(chǎng)）。從數(shù)據(jù)看，第一終端的快速增長(zhǎng)得到基本遏制，10年來(lái)權(quán)重比例呈緩慢下降，第二、三終端穩(wěn)中有升，相信國(guó)家在醫(yī)藥控費(fèi)、可預(yù)期增長(zhǎng)管理方面會(huì)達(dá)到預(yù)期效果。

第一終端

引領(lǐng)市場(chǎng)

據(jù)中國(guó)衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計(jì)，至2018年末，我國(guó)醫(yī)院按等級(jí)分：三級(jí)醫(yī)院1192家（三甲醫(yī)院722家）、二級(jí)醫(yī)院6780家、一級(jí)醫(yī)院4989家、未評(píng)定等級(jí)醫(yī)院6751家。2019年上半年，城市公立醫(yī)院市場(chǎng)銷售額4446億元，占48.9%的銷售額，依然是銷售費(fèi)用主體。

二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用增長(zhǎng)快

今年以來(lái)，有關(guān)部門(mén)大力控制藥費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)猛的主要管轄區(qū)域就是三級(jí)醫(yī)院，未來(lái)控費(fèi)的力度絕不會(huì)降低。然而，這些公立醫(yī)院，尤其大城市的三甲醫(yī)院是醫(yī)學(xué)人才匯集的高地。有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)約80%的大病和疑難雜癥都在以上醫(yī)院解決，部分醫(yī)療技術(shù)已達(dá)世界領(lǐng)先地位。

為了解決“看病難”問(wèn)題，國(guó)家相繼出臺(tái)不少政策，可謂力度不小，如基藥目錄比例（基層醫(yī)院使用比例高）、國(guó)家投資基層醫(yī)院（重點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)院）、基層醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例更高（醫(yī)保政策）、分級(jí)診療制度，但從醫(yī)保局最近公布的數(shù)據(jù)來(lái)看，三甲醫(yī)院“虹吸”基層醫(yī)院病人的趨勢(shì)還在加劇。

然而，根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2019年上半年，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)三級(jí)醫(yī)院，為什么？衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)1827個(gè)縣（縣級(jí)市）共設(shè)有縣級(jí)醫(yī)院15,474所，縣級(jí)醫(yī)院的年平均就診人次僅為7.69萬(wàn)。中國(guó)的縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展極不平衡。東部發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院已基本被所在地的三甲醫(yī)院納入其集團(tuán)旗下，成為分院或直接收購(gòu)。

最近，已有國(guó)際制藥巨頭在縣級(jí)醫(yī)院市場(chǎng)布局，未來(lái)一些過(guò)專利期的外資或合資藥，以及國(guó)內(nèi)一些大型制藥集團(tuán)的產(chǎn)品在二級(jí)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)可能會(huì)加劇。

三甲公立醫(yī)院地位難撼

必須指出：二級(jí)醫(yī)院不是國(guó)家政策管理的真空地帶，未來(lái)縣域醫(yī)共體政策將形成新的管理模式。6月25日，浙江發(fā)布通知，以縣域醫(yī)共體為單位將統(tǒng)一藥品耗材的采購(gòu)和支付，取消醫(yī)共體內(nèi)成員單位（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的采購(gòu)和支付權(quán)限，7月1日起開(kāi)始過(guò)渡，12月1日正式實(shí)施，這是醫(yī)共體藥品及器械采購(gòu)政策歷史性的跨越，未來(lái)具體落地實(shí)施的過(guò)程值得藥品供應(yīng)鏈相關(guān)企業(yè)研究。

此外，衛(wèi)健委醫(yī)政處最近公布新計(jì)劃，將提升500家中國(guó)縣級(jí)綜合醫(yī)院和500家縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院（二甲醫(yī)院）為三級(jí)醫(yī)院，這將對(duì)廣大西部地區(qū)的醫(yī)療資源合理布局起到關(guān)鍵作用。

因此，未來(lái)第一終端仍將保持至少2/3的市場(chǎng)份額，市場(chǎng)引領(lǐng)者依然是跨國(guó)制藥公司，跨國(guó)公司已經(jīng)對(duì)產(chǎn)品布局和營(yíng)銷策略進(jìn)行全新調(diào)整，或在中國(guó)同步上市專利新產(chǎn)品；或整體打包出售逐步走入產(chǎn)品衰退期的產(chǎn)品，“騰籠換鳥(niǎo)”重新布局。阿斯利康、羅氏、施貴寶等多個(gè)國(guó)際制藥巨頭今年上半年在華業(yè)績(jī)，如產(chǎn)品市場(chǎng)增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于本土企業(yè)，依然達(dá)到2位數(shù)以上增長(zhǎng)。

隨著國(guó)家一系列政策落地，如一致性評(píng)價(jià)后的“4+7”帶量采購(gòu)乃至擴(kuò)面，30個(gè)城市DRGs實(shí)施，受影響的依然是本土企業(yè)而非跨國(guó)公司。本土企業(yè)必須跟上國(guó)際步伐走研發(fā)之路，否則就只能靠生產(chǎn)微利仿制品生存。

預(yù)測(cè)未來(lái)，跨國(guó)公司相對(duì)高價(jià)的專利藥將對(duì)沖本土企業(yè)仿制藥進(jìn)一步下降的空間，保持第一終端的增長(zhǎng)。據(jù)筆者了解，眾多跨國(guó)制藥公司也做好了準(zhǔn)備，順應(yīng)談判入市、以價(jià)換量的要求。因此，三甲公立醫(yī)院藥品的市場(chǎng)地位很難撼動(dòng)。

第二終端

加劇細(xì)化

近10年，從大量資本跑馬圈地，到目前的理性市場(chǎng)細(xì)分，第二終端細(xì)分衍生出四大功能板塊：?jiǎn)误w藥店、連鎖藥店、DTP藥房、電商網(wǎng)店。電商藥店的增長(zhǎng)為40.6%，在所有板塊增長(zhǎng)中最快，今年將突破百億元規(guī)模。

醫(yī)藥電商壁壘仍存

據(jù)財(cái)新智庫(kù)8月4日?qǐng)?bào)道，目前醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)零售發(fā)展最為迅速，2012-2018年復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)89.3%。2018年行業(yè)規(guī)模達(dá)661億元（含非藥品部分），增速約為50%，其中，藥品已接近百億元規(guī)模。醫(yī)藥電商市場(chǎng)在目前的政策法規(guī)體系下，逐步進(jìn)入相對(duì)平穩(wěn)的階段。

當(dāng)前，醫(yī)藥電商最主要的網(wǎng)絡(luò)銷售平臺(tái)是天貓、京東這幾家，占整體銷售額的70%～80%。2012年，天貓醫(yī)藥館正式上線，搭建起醫(yī)藥電商的標(biāo)準(zhǔn)化模板。

2012-2015年，我國(guó)共誕生345家網(wǎng)上藥店，數(shù)量增速較快，但大部分藥店沒(méi)有成熟的商業(yè)模式，還在不斷探索盈利模式。我國(guó)醫(yī)藥電商尚處于成長(zhǎng)期。2016年后，醫(yī)藥電商企業(yè)已經(jīng)形成以1藥網(wǎng)、健客、阿里健康大藥房、京東大藥房為代表的成型商業(yè)模式。

由于藥品是特殊的商品，銷售的同時(shí)需要高度專業(yè)化的售前及售后服務(wù)。從國(guó)家嚴(yán)格牌照發(fā)放的準(zhǔn)入限制、線上專業(yè)化的藥師服務(wù)到醫(yī)保支付覆蓋和準(zhǔn)入等，對(duì)電商都是重大的壁壘。同時(shí)，媒體屢有少數(shù)不良電商銷售假藥的報(bào)道，老百姓對(duì)電商銷售藥品也有較大的心理陰影。

DTP藥房定位狹窄

實(shí)體藥店含DTP藥房、單體和連鎖藥房。我國(guó)幾大醫(yī)藥配送公司，如國(guó)藥、華潤(rùn)、康德樂(lè)等旗下都有專業(yè)化、規(guī)?；倪B鎖DTP藥房。但據(jù)筆者觀察，我國(guó)現(xiàn)有DTP藥房絕大部分針對(duì)高價(jià)特殊藥品，如腫瘤治療藥品、罕見(jiàn)病用藥等。

這些藥品往往具有2個(gè)特點(diǎn)：首先基本是自費(fèi)藥品，留給流通渠道，特別是DTP藥房的利潤(rùn)極其有限。其次，相對(duì)于OTC產(chǎn)品，DTP藥店所服務(wù)的人群、疾病具有復(fù)雜性和特殊性（可能還不能是針劑），涉及的藥事服務(wù)要求更高。

這些藥品的特點(diǎn)，站在患者和藥房的角度看，客觀上都存在難點(diǎn)和痛點(diǎn)。目前DTP藥房的功能定位成了非醫(yī)保藥物的院外藥房。另外，DTP藥房顧名思義就是直接面對(duì)患者，但國(guó)內(nèi)DTP藥房定位的初衷及服務(wù)軟件和國(guó)外真正意義上的DTP藥房相距甚遠(yuǎn)。

由于一致性評(píng)價(jià)問(wèn)題，有些本地企業(yè)將銷售從第一終端轉(zhuǎn)移至第二終端，于是出現(xiàn)部分第二終端的藥價(jià)比第一終端貴的現(xiàn)象。但藥店如能提供更多服務(wù)，常規(guī)藥價(jià)格比醫(yī)院略高但更省時(shí)方便，老百姓是可以接受的，這也是DTP藥店的發(fā)展方向。畢竟對(duì)于常見(jiàn)病和多發(fā)病，老百姓“久病成良醫(yī)”，具備選購(gòu)普通藥物的基本常識(shí)。

讓藥店有利可圖

然而，藥店所能提供的藥學(xué)服務(wù)依然短缺。據(jù)報(bào)道，截至2019年6月底，配備執(zhí)業(yè)藥師的社會(huì)藥店數(shù)量為34.47萬(wàn)家，而社會(huì)藥店的總數(shù)為49.47萬(wàn)家，配備執(zhí)業(yè)藥師的社會(huì)藥店占比僅69.7%。其中，還有很多“掛證”的情況。

目前，我國(guó)藥店的利潤(rùn)不能支撐執(zhí)業(yè)或?qū)I(yè)藥師薪資也是事實(shí)。筆者認(rèn)為，加拿大的醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)值得借鑒：對(duì)于非住院的小毛病，僅報(bào)銷醫(yī)生掛號(hào)費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)用，藥費(fèi)必須全自費(fèi)。反之，如果病重需住院，在院的所有費(fèi)用包含藥費(fèi)均可報(bào)銷，甚至包括院內(nèi)的膳食費(fèi)用。加拿大在店執(zhí)業(yè)藥師需要大學(xué)本科以上學(xué)歷，收入完全是中產(chǎn)階級(jí)水平。

綜上所述，第二終端加強(qiáng)軟件建設(shè)，并隨著醫(yī)保結(jié)算許可覆蓋增加，做好和第一終端產(chǎn)品差異化經(jīng)營(yíng)補(bǔ)缺，增加常見(jiàn)病、多見(jiàn)病所需的普藥，未來(lái)增速依然將快于第一終端。數(shù)據(jù)顯示，2016-2018年，第二終端的增長(zhǎng)幅度雖然下降，但依然高于第一終端的增長(zhǎng)。我國(guó)未來(lái)不管以何種形式將醫(yī)和藥分開(kāi)，藥店不賺錢(qián)畢竟不符合世界潮流。

第三終端

動(dòng)力十足

近10年來(lái)，第三終端增長(zhǎng)最快，明年接近1000億元規(guī)模已沒(méi)有大懸念。第三終端以治療常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的普藥銷售為主，但發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)、城市和農(nóng)村的差距非常大。這個(gè)差距不僅表現(xiàn)在建筑結(jié)構(gòu)良莠和醫(yī)療設(shè)備等硬件方面，還包括醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)和培訓(xùn)，如上海的社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷至少大專以上，研究生學(xué)歷也不在少數(shù)。且醫(yī)院的用藥政策監(jiān)管也不盡相同，發(fā)達(dá)地區(qū)納入招標(biāo)采購(gòu)，不存在監(jiān)管空白點(diǎn)。

目前，部分本土企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)滲透第三終端，但存在商業(yè)配送、用藥體量小、遠(yuǎn)離中心城市地區(qū)醫(yī)療人員治療理念落后、營(yíng)銷推廣成本高昂等問(wèn)題。而發(fā)達(dá)地區(qū)的公立基層醫(yī)院，尤其是大城市的基層醫(yī)院經(jīng)過(guò)幾年改造升級(jí)已經(jīng)徹底改變了原來(lái)“平房、板凳、一張報(bào)”的落后硬件。

8月13日，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局公布將在115個(gè)城市成立醫(yī)聯(lián)體計(jì)劃。上海已先行一步，如上海仁濟(jì)醫(yī)院在長(zhǎng)三角率先成立跨省醫(yī)聯(lián)體，將仁濟(jì)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)輸出下放到鄰近二三線城市，未來(lái)基層醫(yī)院的硬件升級(jí)和醫(yī)療技術(shù)的向下充實(shí)，這“一升一降”將是醫(yī)療分診的技術(shù)保障。加之，國(guó)家合并中央和地方醫(yī)保目錄，縮小了用藥的地域差異，不難看出國(guó)家醫(yī)改政策強(qiáng)度和配套力度的統(tǒng)一和落地。

然而，第三終端也不是單純的“藍(lán)海”。如果沒(méi)有從根本上“以解決基層患者的常見(jiàn)病、多發(fā)病為生產(chǎn)、研發(fā)和營(yíng)銷的目標(biāo)”，生產(chǎn)高質(zhì)量并符合第三終端需求特點(diǎn)的藥品，還誤認(rèn)為第三終端監(jiān)管少，有政策空白點(diǎn)或盲區(qū)，用以前的老套路搞營(yíng)銷依然是死路一條。

背景

產(chǎn)業(yè)需求基本面長(zhǎng)期利好

2019年是我國(guó)40年改革開(kāi)放走向縱深、深耕的新起點(diǎn)。醫(yī)療領(lǐng)域的改革被認(rèn)為是改革最困難的領(lǐng)域，因此醫(yī)藥市場(chǎng)變化可看作醫(yī)療改革成敗的晴雨表。

40年來(lái)，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模成為世界第二，明年超過(guò)2萬(wàn)億元人民幣的市場(chǎng)規(guī)模已是大概率事件，這里還未計(jì)算工業(yè)及原料藥出口2個(gè)端口。

從增速看，本世紀(jì)的第二個(gè)十年，終端市場(chǎng)也幾乎翻了一番，但規(guī)模增速過(guò)快，對(duì)國(guó)家醫(yī)保支出承載是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?；仡櫧鼛啄暝鏊?，今年上半年是近10年來(lái)最低，幾乎接近我國(guó)今年GDP的預(yù)計(jì)值。這是國(guó)家各項(xiàng)政策管理逐步到位的體現(xiàn)，表達(dá)了管理層要使藥物回歸真正臨床治療需求的決心。

分析中國(guó)三大終端的市場(chǎng)規(guī)模，要先看市場(chǎng)基本面。人口老齡化、城鎮(zhèn)化、生活快節(jié)奏化、疾病譜呈現(xiàn)慢性病化成為未來(lái)醫(yī)療需求的導(dǎo)向。慢性病、腫瘤是威脅我國(guó)各層次居民健康的頭號(hào)殺手。據(jù)國(guó)家人口統(tǒng)計(jì)部門(mén)的數(shù)據(jù)，我國(guó)人口城鎮(zhèn)化已達(dá)50%以上，東部發(fā)達(dá)地區(qū)更高，已初步形成幾大城市群的趨勢(shì)。隨著這“四個(gè)化”的擴(kuò)大，心血管、腫瘤、老年退型性疾病等慢性疾病的比例還在增長(zhǎng)。

生活節(jié)奏加快、生活西方化等對(duì)年輕人的影響較大，以高血壓為例，2015年18歲以上患病非常多見(jiàn)。腫瘤發(fā)病率盡管和西方國(guó)家相比不算太高，但中國(guó)人口基數(shù)巨大，絕對(duì)數(shù)量是世界第一。

可以預(yù)測(cè)，未來(lái)老年人口進(jìn)一步增加、壽命延長(zhǎng)，慢性病和腫瘤依然是藥品需求的基本構(gòu)成。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，越來(lái)越多的腫瘤會(huì)成為帶瘤生存的慢性病。如我國(guó)早期乳腺癌的5年生存率在東部發(fā)達(dá)地區(qū)已達(dá)80%以上。因此，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)需求的基本面將在未來(lái)長(zhǎng)時(shí)間利好，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中的生物制藥產(chǎn)業(yè)將成為未來(lái)10年我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的支柱產(chǎn)業(yè)之一。

從醫(yī)保覆蓋面看，20年前，除城市有工作或有工作退休人口外，非城鎮(zhèn)戶口人群基本沒(méi)有醫(yī)保。筆者查閱中國(guó)衛(wèi)生年鑒發(fā)現(xiàn)，過(guò)去10年，我國(guó)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保的全方位覆蓋，受惠人口達(dá)95%以上。近年來(lái)，又補(bǔ)充了大病醫(yī)保，基本完成了醫(yī)保人群覆蓋達(dá)95%的宏偉目標(biāo)。從這個(gè)意義上講，中國(guó)完成了解放后最大的國(guó)民健康福利計(jì)劃。

點(diǎn)評(píng)

三大終端各具亮點(diǎn)

對(duì)部分企業(yè)而言，2019年的醫(yī)療市場(chǎng)被戲稱為是過(guò)去10年最差的一年，但同時(shí)被認(rèn)為是未來(lái)10年最好的一年。

中國(guó)是制藥大國(guó)，但絕不是制藥強(qiáng)國(guó)，從近2萬(wàn)億元規(guī)模的市場(chǎng)看，中國(guó)本地藥企在過(guò)去10年還沒(méi)有真正意義上的基于公認(rèn)重大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論突破的一類新藥上市，藥物研發(fā)能力和研發(fā)創(chuàng)新的環(huán)境都不及韓國(guó)和日本。仿制藥也才剛開(kāi)始一致性評(píng)價(jià)。中國(guó)低水平的大量重復(fù)仿制是市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)的深層原因，但“以藥補(bǔ)醫(yī)”也許是這一切的根源。

第一終端依然是國(guó)家重點(diǎn)控制藥費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)快的核心終端。國(guó)家要把醫(yī)藥增速過(guò)快、過(guò)度用藥、濫用藥，以此進(jìn)行利益?zhèn)戎аh(huán)輸送等問(wèn)題逐步取締。國(guó)際制藥巨頭逐步摒棄了在中國(guó)實(shí)現(xiàn)專利過(guò)期藥剩余價(jià)值的意圖。全球新藥在中國(guó)同步上市是未來(lái)外企在中國(guó)的生存之道，這也將是第一終端的增長(zhǎng)亮點(diǎn)，同時(shí)價(jià)格談判制度，藥品專利過(guò)期后價(jià)格回歸仿制品價(jià)格是保持第一終端藥費(fèi)合理增長(zhǎng)的關(guān)鍵，而醫(yī)改政策會(huì)在更好的落地性、配套性方面加大力度。

第二終端將繼續(xù)分化重組，理性回歸，朝著方便、補(bǔ)缺的方向發(fā)展，市場(chǎng)一定會(huì)孕育出更好的服務(wù)和盈利模式下的細(xì)分或分化。

第三終端未必是“藍(lán)海”，未來(lái)競(jìng)爭(zhēng)將加劇，目前依然存在單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)體量小、商業(yè)配送難、營(yíng)銷費(fèi)用大幾個(gè)瓶頸。醫(yī)聯(lián)體將是第三終端基層醫(yī)院快速發(fā)展的方向。