截至目前，國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)進(jìn)行到第三批，集采常態(tài)化趨勢(shì)顯現(xiàn)。根據(jù)相關(guān)政府文件，下一階段，醫(yī)保支付方式改革或成為重點(diǎn)內(nèi)容。

3月5日晚，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》已經(jīng)明確，將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。

“大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費(fèi)”。

有行業(yè)專(zhuān)家今日對(duì)賽柏藍(lán)表示，國(guó)家組織藥品集采的效應(yīng)主要是仿制藥大幅降價(jià)，實(shí)現(xiàn)原研藥替代，提高醫(yī)藥行業(yè)集中度，擠出藥品帶金銷(xiāo)售空間，推動(dòng)企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，節(jié)約醫(yī)保資金等。

以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革則主要是從后付制改為預(yù)付制，通過(guò)按病種打包預(yù)付的方式，根據(jù)不同病種確定的不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行節(jié)余留用，超支合理分擔(dān)的政策，倒逼醫(yī)院、醫(yī)生合理用藥、合理診療，節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。

按病種付費(fèi)，逐步全面推開(kāi)

7月15日，上海市衛(wèi)健委發(fā)布《上海市深化醫(yī)改重點(diǎn)行動(dòng)計(jì)劃（2020-2022年）》規(guī)劃了上海未來(lái)兩年的醫(yī)改重點(diǎn)。

作為承辦國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)工作的城市，上海表示，之后將鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)療聯(lián)合體、單體或自愿組成采購(gòu)聯(lián)盟等形式對(duì)未納入集中帶量采購(gòu)的藥品等，開(kāi)展帶量、帶預(yù)算的藥品集中議價(jià)采購(gòu)。

《行動(dòng)計(jì)劃》明確的另一項(xiàng)工作就是——穩(wěn)步實(shí)施大數(shù)據(jù)病種分值醫(yī)保付費(fèi)和按DRG付費(fèi)試點(diǎn)，有序擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。到2022年，在上海市試點(diǎn)基礎(chǔ)上全面推開(kāi)，實(shí)現(xiàn)在總額預(yù)算框架下“四位一體”（DRG、大數(shù)據(jù)病種、按床日付費(fèi)、按人頭包干）的多元復(fù)合醫(yī)保支付模式。

日前，河北衛(wèi)健委在一份深化醫(yī)改的通知中也明確，將大力推行按病種付費(fèi)，積極推進(jìn)按床日付費(fèi)，2020年啟動(dòng)模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

根據(jù)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設(shè)計(jì)階段，2020年是模擬運(yùn)行階段，2021年是實(shí)際付費(fèi)階段。

總的來(lái)看，不遠(yuǎn)的2021年和2022年兩年，將是醫(yī)保支付方式改革全面推開(kāi)的重要時(shí)段，對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，對(duì)于醫(yī)保支付方式改革會(huì)產(chǎn)生的影響，也要有所預(yù)期。

大處方、亂用藥或成為歷史

福建三明作為全國(guó)醫(yī)改明星示范城市，從2016年至今，開(kāi)始以實(shí)施醫(yī)保打包支付為切入點(diǎn)，構(gòu)建區(qū)域健康管護(hù)組織，努力為群眾提供全方位全過(guò)程全周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。

在醫(yī)保支付方式改革之前，三明走過(guò)了治混亂、堵浪費(fèi)（2012.2-2013.1）和建章程、立制度（2013.2-2016.8）兩個(gè)階段。

在第一個(gè)階段，三明實(shí)行了重點(diǎn)藥品監(jiān)控、治理流通領(lǐng)域藥價(jià)虛高、規(guī)范醫(yī)療行為等措施；在第二個(gè)階段，三明開(kāi)始打破條條框框，理順政府管理體制，確立起“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、“兩票制”、“年薪制”、“三保合一”等改革的“四梁八柱”。

2017年6月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的通知》宣布，在深圳、三明、克拉瑪依，正式啟動(dòng)C-DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作。

三明的C-DRG收付費(fèi)改革2018年1月1日起進(jìn)入正式運(yùn)行階段。截至目前，三明的醫(yī)保支付方式改革成效明顯。

三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書(shū)處副主任、三明市衛(wèi)健委四級(jí)調(diào)研員周顯葆對(duì)賽柏藍(lán)表示，不同于原先的按項(xiàng)目付費(fèi)，將收入與服務(wù)數(shù)量掛鉤，醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益，容易造成醫(yī)療服務(wù)過(guò)度使用，在總額控費(fèi)，并以按病種付費(fèi)為主的多元醫(yī)保支付方式改革之后，醫(yī)藥費(fèi)用明顯下降，醫(yī)院收益增加，不合理的用藥和診療明顯減少。

上述人士對(duì)賽柏藍(lán)表示，三明實(shí)行醫(yī)保支付方式改革有較好的改革基礎(chǔ)——首先，通過(guò)整合“三保”、聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)等系列措施，將藥品（耗材）價(jià)格下降到一定水平；其次是通過(guò)“三目錄”的統(tǒng)一，逐步實(shí)現(xiàn)“同病同價(jià)”；第三點(diǎn)是進(jìn)行了醫(yī)院薪酬制度改革。

在與賽柏藍(lán)的交流中，上述人士進(jìn)一步表示，在醫(yī)改政策的實(shí)施過(guò)程中，降低藥品價(jià)格等政策的有效開(kāi)展是以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革開(kāi)展的重要前提。

此外，在開(kāi)展按病種付費(fèi)之前，需要確定重大病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)變從領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)務(wù)人員的觀念；培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)知識(shí)；對(duì)于藥品耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行編碼；重建醫(yī)院病案首頁(yè)、醫(yī)保支付系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等，為正式實(shí)行DRG提供信息系統(tǒng)的支撐。

在實(shí)行按病種付費(fèi)的過(guò)程中，需要將住院診治病人使用的檢查、檢驗(yàn)、藥品和衛(wèi)生材料（含高值耗材和低值耗材）都納入按病種組定價(jià)，在這一過(guò)程中，不符合臨床路徑，不具有明確臨床價(jià)值和療效的藥品無(wú)疑將被排除出打包范圍之外。

實(shí)踐表明，實(shí)行DRG有利于讓上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)將常見(jiàn)病下轉(zhuǎn)基層，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療；定額付費(fèi)對(duì)于相關(guān)學(xué)科的相互滲透有促進(jìn)作用，有利于醫(yī)生實(shí)現(xiàn)協(xié)同治療；實(shí)行DRG有利于病人實(shí)現(xiàn)明白看病，一口價(jià)打包收費(fèi)，不需要擔(dān)心多用藥多收費(fèi)問(wèn)題；實(shí)行DRG有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)化、效益化。

進(jìn)一步來(lái)看，實(shí)行DRG能有效規(guī)范診療服務(wù)行為——破除以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度醫(yī)療行為，強(qiáng)化對(duì)藥品和耗材的使用；強(qiáng)化“合理用藥、合理檢查、合理治療”，督促醫(yī)生規(guī)范診療行為；轉(zhuǎn)變藥品使用中醫(yī)生亂“點(diǎn)菜”，費(fèi)用他人“買(mǎi)單”（即患者和醫(yī)?；穑┑膩y象，降低廉政廉醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。

總的來(lái)看，在這一支付方式之下，是基于價(jià)值醫(yī)療，向價(jià)值買(mǎi)單，傳統(tǒng)的“以藥補(bǔ)醫(yī)、以材補(bǔ)醫(yī)、以檢補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代一去不復(fù)返。