國務(wù)院總理李克強(qiáng)于9月15日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，部署健全醫(yī)保制度體系，更好滿足群眾就醫(yī)用藥需求。

據(jù)悉，此規(guī)劃是我國第一個針對全民醫(yī)保的專項(xiàng)五年規(guī)劃，體現(xiàn)出國家對看病難看病貴問題的重視，“十四五”時期，我國醫(yī)療保障制度將向著多層次可持續(xù)的方向邁進(jìn)，推動就業(yè)地參保、遏制藥品耗材虛高、緩解群眾看病難看病貴等是下一個五年的工作重點(diǎn)。

五項(xiàng)任務(wù)劃定

會議提出醫(yī)療保障要堅(jiān)持把保基本理念貫穿始終，逐步提高水平，做到可持續(xù)，劃定了五項(xiàng)任務(wù)：一是健全多層次醫(yī)保制度體系，分類優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策。二是建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制。三是推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥協(xié)同改革。四是提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。五是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

有專家認(rèn)為，以上五方面內(nèi)容，是針對目前醫(yī)保如何系統(tǒng)性推進(jìn)改革的核心問題，做了一個前瞻、全方位、深入的回應(yīng)。除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)保制度的完善之外，又突出了“三醫(yī)”聯(lián)動改革目標(biāo)，其中醫(yī)保資金使用效率和管理效率持續(xù)提高，是改革關(guān)注的重點(diǎn)。

自從新一輪醫(yī)改以來，我國已經(jīng)建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。在亮眼成績上做加法，勢必要著眼細(xì)微處找不足。規(guī)劃“點(diǎn)名”靈活就業(yè)人員、老年人、困難群眾、特殊群體等人群，并提出堅(jiān)持把?；纠砟钬灤┦冀K。

這意味著，未來醫(yī)療支出除了由基本醫(yī)療保障來兜底之外，還需要健全包括商業(yè)保險、醫(yī)療救助、慈善救助在內(nèi)的保障體系；而在參保形式上，也需要作出就業(yè)地參保等創(chuàng)新。保基本不是只做基本保障，而是與逐步提高保障水平、做到可持續(xù)協(xié)同并進(jìn)的一個過程。規(guī)劃提出要分類優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策，健全多層次醫(yī)保制度體系。這就像池水養(yǎng)魚，未來隨著池中注入更多活水，醫(yī)療保障新生態(tài)逐漸形成，全民醫(yī)保也將得到更好地落實(shí)。

事實(shí)上，在商業(yè)健康保險方面，不少藥店也在不斷嘗試，但囿于消費(fèi)者對商業(yè)保險的認(rèn)知度，以及藥店在商業(yè)保險的理解和銷售能力等方面的短板，很多藥店都是處于探索階段。

藥價還要降

自2018年底，國家組織開展“4+7”試點(diǎn)城市藥品集中采購以來，藥品集采已經(jīng)完成了第五批，平均降幅均在50%以上，大大減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)發(fā)展環(huán)境的同時，也提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯省８鶕?jù)9月10日國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室公布的文件，第六批國家組織藥品集中采購將瞄準(zhǔn)胰島素產(chǎn)品。

除了藥品集采常態(tài)化、制度化，高值醫(yī)用耗材集采也已經(jīng)開展了兩次。2020年11月5日，心臟支架集采結(jié)果在天津開標(biāo)，中選產(chǎn)品10個，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，降幅超90%。9月14日晚間，國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室官宣人工關(guān)節(jié)集采擬中選結(jié)果，擬中選的人工關(guān)節(jié)產(chǎn)品價格從平均3萬元降到1萬塊以內(nèi)，降幅達(dá)到80%以上。

可以看到，作為深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的重要一環(huán)，常態(tài)化開展藥品集中帶量采購，已經(jīng)讓民眾享受到更優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。此次會議要求，繼續(xù)實(shí)施國家組織藥品集中帶量采購，擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高。及時將臨床價值高、患者獲益明顯的藥品納入醫(yī)保支付范圍，明年實(shí)現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一，勢將把這項(xiàng)改革推向縱深，讓改革成果更多更好惠及老百姓。

這些都意味著，藥品耗材的價格在未來還會繼續(xù)下行，集采帶來的影響或許在未來五年真正顯現(xiàn)出來，而且并不局限于價格方面，整個醫(yī)藥市場格局將會迎來劇變。

結(jié)算更便捷，藥店或受益

在醫(yī)保體系中，無論是待遇保障、籌資運(yùn)行，還是醫(yī)保支付、醫(yī)藥服務(wù)，都離不開一個詞：花錢。而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和價格，正是老百姓最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題。

從會議中可以看到，報銷結(jié)算方面不斷優(yōu)化便民服務(wù)，針對特殊群體、特定疾病的醫(yī)藥費(fèi)豁免機(jī)制，在全國實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院、門診費(fèi)用線上結(jié)算；在支付方面，在保基本、可持續(xù)的前提下，施策惠民利民，完善醫(yī)保支付政策，及時將臨床價值高、患者獲益明顯的藥品納入醫(yī)保支付范圍，提高醫(yī)保資金使用效能。

現(xiàn)在各地在推進(jìn)的“雙通道”，可以說是在這些方面進(jìn)行探索，藥店或因此受益。而跨省直接結(jié)算，一定程度上促進(jìn)了醫(yī)保“共濟(jì)”作用的實(shí)現(xiàn)。

國家醫(yī)保局日前發(fā)布消息，今年1-8月，全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算506.17萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用12.74億元，基金支付6.93億元，基金支付比例為54.4%。其中，在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算459.88萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用12.13億元，基金支付6.32億元；在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算46.29萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用6075.41萬元，基金支付6055.68萬元。

全國所有省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全部啟動普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)每個省份至少有一個統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)網(wǎng)接入。全國已開通395個統(tǒng)籌地區(qū)，其中北京、天津等23個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。而且，安徽等不少省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)醫(yī)保直接結(jié)算，也讓藥店能夠享受到直接結(jié)算帶來新的消費(fèi)群體。還有部分地區(qū)線上購藥也可以直接刷醫(yī)保，線上結(jié)算也成為了影響藥店變局的重要因素。

最嚴(yán)監(jiān)管

如果說發(fā)展“大醫(yī)保”是往池子里注水，那加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，就是“保水”。會議召開的同日，國家醫(yī)保局就發(fā)布2021年第五期10例醫(yī)院騙保、違規(guī)典型案件。其中，鄭州市第六人民醫(yī)院造成醫(yī)保基金損失174萬余元，現(xiàn)在基金已被收回，并處以5倍的罰款共計(jì)870萬余元。

對于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，會議強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，完善部門聯(lián)動機(jī)制，綜合運(yùn)用系統(tǒng)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋。引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量提升監(jiān)管專業(yè)性。更有效發(fā)揮社會監(jiān)督作用。及時公開通報醫(yī)?；鹗褂们闆r及查出問題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

自國家醫(yī)保局掛牌以來，無論是雷霆之力整治欺詐醫(yī)保基金行為，還是在完善相關(guān)法律法規(guī)體系等方面，推進(jìn)速度快且力度大，近日還公布了《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》，加上早前發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》以及兩定機(jī)構(gòu)管理暫行辦法等監(jiān)管政策，可以說，醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)逐漸組建完成，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將迎來最嚴(yán)監(jiān)管時代。