近日，山東省醫(yī)療保障局曝光了16起醫(yī)療保障基金違法違規(guī)使用典型案例。

目前，這16起案件已追回醫(yī)?；?262.36萬元，限期整改4家，暫停醫(yī)療機構(gòu)科室醫(yī)保服務1家，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算及服務2家，解除醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議2家，暫停個人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1人，行政處罰4家，罰金64.06萬元，向司法機關(guān)移送3家，判處有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候?qū)?人，形成了強有力震懾。

附：醫(yī)療保障基金違法違規(guī)使用典型案例

1.濟南市萊蕪熠能礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，2020年1月至11月，萊蕪熠能礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院存在偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，涉及違法違規(guī)金額9873元；同時該院還存在違規(guī)收費、為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務等問題，涉及違規(guī)金額15.55萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《濟南市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》，追回違規(guī)費用15.55萬元，責令該院退回騙取的醫(yī)?；?873元，并行政處罰29619元，解除與該院簽訂的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議。

2.青島恒博心腦血管病醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，2019年7月至2020年12月，青島恒博心腦血管病醫(yī)院存在涉嫌偽造彩超檢查報告單、違規(guī)使用醫(yī)?；鸬葐栴}，涉及違法違規(guī)金額370.41萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《青島市社會醫(yī)療保險辦法》及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》，追回違法違規(guī)費用370.41萬元，解除與該醫(yī)院簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議，對該醫(yī)院涉嫌偽造彩超報告單等問題移送當?shù)毓矙C關(guān)立案偵查。2021年6月20日，該案經(jīng)檢察機關(guān)批準，逮捕4人，取保候?qū)?人。

3.淄博市桓臺濟民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，2018年1月至2020年12月，桓臺濟民醫(yī)院存在違規(guī)收費等問題，涉及違規(guī)金額168.84萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《淄博市基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議》，約談該院負責人，追回違規(guī)費用168.84萬元，暫停該院外科醫(yī)保服務3個月。

4.棗莊市臺兒莊區(qū)參保居民孫某欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，孫某于2020年5月23日、6月19日將本人醫(yī)療保障憑證交由其雙胞胎哥哥冒名使用，在棗莊某定點醫(yī)院住院報銷醫(yī)療費用共計15.34萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，追回違法違規(guī)費用15.34萬元，并移交當?shù)毓矙C關(guān)。

5.東營市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，東營市中醫(yī)醫(yī)院在2018年1月至2020年7月，存在不合理收費、超適應癥限制范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額26228.87元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《東營市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》，追回違規(guī)金額26228.87元。

6.煙臺中大肛腸?？漆t(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2021年4月，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)煙臺中大肛腸?？漆t(yī)院存在不合理收費、超醫(yī)保藥品限定支付、過度檢查等問題，涉及違規(guī)金額47.6萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《煙臺市基本醫(yī)療保險服務協(xié)議》，追回違規(guī)費用47.6萬元，并責令醫(yī)院限期整改。

7.濰坊市諸城博濟醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，2019年1月至2021年4月，諸城博濟醫(yī)院存在超標準收費、超限制范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額109.8萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《諸城市基本醫(yī)療保險服務協(xié)議》，追回違規(guī)費用109.8萬元。

8.濟寧市任城區(qū)金城街道（眾和）社區(qū)衛(wèi)生服務中心違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，濟寧市任城區(qū)金城街道（眾和）社區(qū)衛(wèi)生服務中心在2018年1月1日至2020年6月30日期間，存在上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)項目對應錯誤、降低標準收住院、超標準收費等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕斑`規(guī)金額99萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《濟寧市任城區(qū)基本醫(yī)療保險綜合定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》，追回違規(guī)費用99萬元。

9.泰安新泰劉杜中心衛(wèi)生院欺詐騙取醫(yī)保基金案

2021年4月，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)新泰市劉杜中心衛(wèi)生院存在超標準收費、虛計費用等違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及違法違規(guī)金額25636元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《泰安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，追回違法違規(guī)費用25636元，并行政處罰76908元。

10.威海長城醫(yī)院有限公司中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

2021年11月，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)威海長城醫(yī)院有限公司中醫(yī)醫(yī)院存在超醫(yī)保限制用藥、不合理收費、病歷管理不規(guī)范等問題，涉及違規(guī)金額94559.01元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《威海市基本醫(yī)療保險綜合（專科）定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，追回違規(guī)費用94559.01元，并暫停醫(yī)保結(jié)算三個月。

11.日照市中心醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，2018年1月至2020年6月，日照市中心醫(yī)院存在超范圍用藥等違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及違規(guī)金額97.62萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《日照市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，責令該院限期整改，追回違規(guī)費用97.62萬元。

12.臨沂高新醫(yī)院有限公司欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，臨沂高新醫(yī)院有限公司存在掛床住院等違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及違規(guī)金額114.19萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《臨沂市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》，追回違規(guī)費用114.19萬元，對該院主要負責人進行約談，責令醫(yī)院限期整改，并將問題線索移交當?shù)鼐C合行政執(zhí)法部門。

13.德州市德城區(qū)康復醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，該院存在超醫(yī)保支付限定使用藥品、超標準收費、串換診療項目等行為，涉及違法違規(guī)金額118425.13元（其中因串換項目基金支出39060元）。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《德州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，約談醫(yī)院負責人，責成對違規(guī)行為立即整改；追回違規(guī)費用118425.13元，并行政處罰78120元。

14.聊城市頸腰椎病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，2020年至2021年1月，聊城市頸腰椎病醫(yī)院存在違反診療規(guī)范違規(guī)使用醫(yī)?；鸬葐栴}，涉及違規(guī)金額141.39萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《聊城市東昌府區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協(xié)議》，約談該院負責人，追回違規(guī)費用141.39萬元，自3月30日至5月6日，暫停該院基本醫(yī)療保險定點服務，協(xié)議到期后不再續(xù)簽。

15.濱州市惠民陽光醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)核查，2017年6月至2018年10月，濱州市惠民陽光醫(yī)院虛構(gòu)病人住院共計174人次，騙取醫(yī)?；?9.25萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，解除該院醫(yī)保服務協(xié)議。2020年9月，該院14名涉案人員中陳某某被判處有期徒刑六年，林某某被判處有期徒刑四年，劉某某等其余12人分別被判處有期徒刑三年至七個月不等，緩期執(zhí)行；并處罰金共45.6萬元。

16.菏澤市定陶區(qū)黃某某重復報銷住院費用案

經(jīng)核查，2019年1月，黃某某在北京某醫(yī)院住院并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，又回到參保地（定陶區(qū)）二次報銷住院金額4.53萬元、大病保險金額1.37萬元，違規(guī)重復享受醫(yī)保待遇，造成醫(yī)?；饟p失5.9萬元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《菏澤市定陶區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》，責令黃某某退回醫(yī)?；?.9萬元，并暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算4個月。