深圳在全國率先建立“低繳費、廣覆蓋、保基本”的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度,緩解了農(nóng)民工看病難、看病貴的問題。然而,近日深圳人大績效審計發(fā)現(xiàn),農(nóng)民工醫(yī)保門診費用高,2009年全市醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院中有近六成醫(yī)院入不敷出,出現(xiàn)了超支。

記者昨日(11月23日)從深圳市人力資源和社會保障局獲悉,深圳擬修改的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱“《辦法》”)準備調(diào)高醫(yī)院門診包干費用, 以填補醫(yī)院缺口,目前已結(jié)束了社會征集意見階段,正依據(jù)10月28日出臺的國家《社會保險法》進行調(diào)研調(diào)整,待完成后提交市人大審議。

就診率高,社康中心入不敷出

在寶安的寶源社康中心輸液區(qū),患重感冒的小李正在打點滴,這次治感冒他只花了38元,比外面診所一次100多元的醫(yī)療費用便宜不少。深圳推行農(nóng)民工醫(yī)保后, 農(nóng)民工每個月只需繳納4元(單位繳納8元)即可享受門診、住院的報銷待遇,而在社康中心就診,藥品還可以享受七折優(yōu)惠。小李加入了深圳農(nóng)民工醫(yī)保,并綁定在該社區(qū)就診。

近年來,“低收費、高報銷”的農(nóng)民工醫(yī)保制度讓不少社康中心“客似云來”,但也直接造成了“包干費”的門診統(tǒng)籌基金虧損。以南山人民醫(yī)院為例,從2009年1月至2009年12月,醫(yī)院綁定醫(yī)保人數(shù)為61.091萬人,獲得的“包干費”為366.546萬元,但就診人次卻有 17.0049萬人次,比上一年度增長100.52%,門診支出費用為491.6342萬元,年增長89.87%,醫(yī)院超支125.0882萬元。

雖然南山人民醫(yī)院去年農(nóng)民工人均門診費用僅為29.2元,但由于就診率高達27.8%,導致門診費用總支出較高,使得包干費用捉襟見肘。

“2005 年勞務(wù)工的基本醫(yī)療保險剛推出時,社康中心負擔還不重,近幾年就診率逐年上升,勞務(wù)工保險多來一個病人,社康中心就多虧一點?！蹦仙饺嗣襻t(yī)院一名社康中心負責人說,勞務(wù)工看的都是一些常見、簡單的病,不需要作太多檢查,社康中心在藥費方面基本上沒有利潤,治療費、檢查費變成了主要收入來源,但這部分收入其實也很少。

農(nóng)民工老齡化致慢性病開支增加

農(nóng)民工醫(yī)療費用增加,也與價格便宜的甲類藥因生產(chǎn)廠家少、醫(yī)院很難購進有關(guān)。社康中心醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備有限,許多病人需轉(zhuǎn)診到醫(yī)院繼續(xù)進行醫(yī)治。截至2010年10月底,深圳農(nóng)民工醫(yī)保參保人數(shù)超過533萬人,這也意味著越來越多的農(nóng)民工走入醫(yī)院看病。

“隨著人數(shù)增加,醫(yī)院和社康中心的收費差距很大,如南山醫(yī)院是按1檔收費,下屬社康中心按4檔收費,上轉(zhuǎn)必使醫(yī)療費用增加。”寶安區(qū)一家醫(yī)院的社康中心負責人說。

農(nóng)民工年齡老化這個客觀趨勢也意味著深圳未來農(nóng)民工醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院或?qū)⒚媾R更大的缺口。“患高血壓病、糖尿病等特殊慢性病的人數(shù)呈逐年上升趨勢,治療這些病的藥品普遍價格較高?！泵窀锷钲谑形谌卸鄠€社康中心調(diào)查發(fā)現(xiàn),許多農(nóng)民工在內(nèi)地就已有嚴重的慢性病,如來就診透析的腎病患者去年有明顯增加,這導致農(nóng)民工醫(yī)保支付費用直線上升。

深圳市福田區(qū)中醫(yī)院雨田社康中心相關(guān)負責人也表示,患有高血壓的農(nóng)民工就診量明顯增加,很多是從寶安龍華一帶趕過來的,40歲左右,而在前幾年基本上沒有這樣的情況。

農(nóng)民工醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院過半超支

《深圳市2010年度績效審計工作報告》近日出臺,農(nóng)民工醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院超支問題再度進入公眾視野。根據(jù)審計報告,2009年全市農(nóng)民工門診就診率 24.33%,就診達1256萬人次,85家結(jié)算醫(yī)院中有49家出現(xiàn)超支,且超支的醫(yī)療機構(gòu)逐年增加,門診統(tǒng)籌基金收支平衡壓力增大。與此同時,2009 年住院率0.88%,住院4.53萬人次,大病統(tǒng)籌基金結(jié)余較大,至2009年底滾存結(jié)余5.6億元。

這種現(xiàn)象的出現(xiàn)與深圳當前實行的農(nóng)民工醫(yī)保制度密切相關(guān)。根據(jù)目前農(nóng)民工醫(yī)療保險規(guī)定,管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算門診費用實行包干制。每人每月12元的醫(yī)療保險費中,6元用于門診,1元用于門診基金調(diào)劑,5元作為大病統(tǒng)籌基金,用于支付住院醫(yī)療費用。社保機構(gòu)則根據(jù)綁定在結(jié)算醫(yī)院的參保人數(shù),把門診統(tǒng)籌基金按人頭按月定額撥給結(jié)算醫(yī)院, 由醫(yī)院統(tǒng)籌管理,自主支配,并負責每月綁定在其屬下社康中心的勞務(wù)工門診就醫(yī)費用結(jié)算。

以南山人民醫(yī)院為例,由于農(nóng)民工醫(yī)保診金6元全部記入包干費用,僅診金一項就花去包干基金逾1/4。隨著參保人就診意識增強和就診次數(shù)增多,超支也更為嚴重。

建議設(shè)立門診報銷封頂線

在今年“兩會”中,民革深圳市委會提出的《關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)保門診包干費用超支的提案》中就指出,農(nóng)民工醫(yī)保門診統(tǒng)籌金虧損的原因在于深圳農(nóng)民工醫(yī)保參保的準入條件偏低和政策優(yōu)惠辦法過寬。與其他醫(yī)保險種比較,綜合醫(yī)保診金由個人賬戶支付,住院醫(yī)保診金自費但農(nóng)民工診金卻記入門診統(tǒng)籌基金,建議農(nóng)民工診金改為自費,減輕包干基金壓力。

此外,住院醫(yī)保繳費比農(nóng)民工醫(yī)保繳費高3倍,但設(shè)有每年最高可使用800元(限額),農(nóng)民工門診卻沒有設(shè)封頂線。在建議為農(nóng)民工醫(yī)保設(shè)立門診報銷封頂線的同時,政協(xié)委員同時建議測算后適當增加門診包干基金,以保證農(nóng)民工的門診費用支出,并適當提高農(nóng)民工醫(yī)療的準入門檻,如根據(jù)在深圳工作的連續(xù)工齡長短,設(shè)置不同保障內(nèi)容的醫(yī)保種類。

門診包干費用提高2元可補缺

對于深圳市政協(xié)委員建議農(nóng)民工醫(yī)保增設(shè)每年使用額度的問題,深圳人力資源和社會保障局在回復政協(xié)提案時承認,原來未設(shè)定每年最高限額確實對醫(yī)療機構(gòu)控制費用不利,并透露在修改《辦法》時,設(shè)定每人每年社區(qū)門診統(tǒng)籌基金最高使用限額為800元。

由于去年主要超支在社區(qū)門診統(tǒng)籌基金,深圳市人社局表示,在修改《辦法》時,準備調(diào)高農(nóng)民工醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌基金,把每人每月5元的住院統(tǒng)籌基金,劃出2元到門診包干費用中,門診包干費用由原來每人每月6元,提高到每人每月8元,增加33.33%。

“2009年,全市農(nóng)民工醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌基金超支22.98%,南山人民醫(yī)院超支34.13%,調(diào)整后的包干費用基本能彌補該缺口?！鄙钲谑腥松缇窒嚓P(guān)負責人說。

針對民革深圳市委會建議適當提高農(nóng)民工醫(yī)療準入門檻的問題,深圳人社局表示,社會醫(yī)療保險不同于商業(yè)醫(yī)療保險,它是政府為增強參保人抵御疾病風險的能力,保障其醫(yī)療需求而設(shè)立的,除了具有一般保險的屬性外,還具有公益性、福利性、強制性的屬性,所以參保人不需做體檢,身體健康不作為參保準入條件,而是根據(jù)參保時間長短設(shè)置不同待遇,主要是體現(xiàn)在最高支付限額上。